Henvendelse fra LAP til Folketingets Sundhedsudvalg vedrørende forslag til ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (29. marts 2006)

Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg

I LAP’s høringssvar af 25.11.2005 vedrørende udkast til lov om ændring af lov om tvang i psykiatrien har vi udførligt gjort rede for vores betænkeligheder vedrørende en række af de lovændringer der lægges op til, men også gjort opmærksom på at lovforslaget rummer en række elementer som vi anser for at betyde ændringer til det bedre.

Vi er især positive overfor:

  • Den skærpede definition af tvang i lovens § 1, stk. 3
  • Forslagene om udformning og udlevering af husordener og om udlevering af behandlingsplan.
  • Forslaget om eftersamtaler efter ophør af tvangsforanstaltninger.
  • De skærpede kriterier for tvangsbehandling med elektrochok, som vi dog helst ser helt afskaffet som tvangsbehandlingsmetode.
  • Forslaget om tildeling af patientrådgiver ved ethvert tvangsindgreb
  • De forbedrede klagemuligheder, idet vi dog mener at beslutning om påtvungen koordinationsplan bør kunne påklages og allerhelst så at domstolene blev første klageinstans ved tvangsindgreb der kan indebære en frihedsberøvelse og at egentlige frihedsberøvelser automatisk skulle afprøves ved en domstol inden for 24 timer.

Vores betænkeligheder vedrører bl.a.:

  • At den foreslåede § 1, stk 3 og 4 vil stille under 15-årige og 15 –18-årige patienter ringere i psykiatrien end i resten af sundhedsvæsenet
  • Forslaget i §18 f om personlig hygiejne under anvendelse af tvang.

I lighed med en lang række fag- og interesseorganisationer er vi særligt oprørte over den foreslåede § 13 d – e om tvungen opfølgning efter udskrivning.

Vi har i vores høringssvar til lovudkastet anført en række indvendinger og argumenter imod tvungen opfølgning:

  • Hvad der er nødvendigt for patientens helbred, vil oftest blive givet en ensidig medicinsk tolkning, der ikke tager højde for, at direkte eller indirekte påtvungen medicinsk behandling i sig selv kan indebære en alvorlig helbredstrussel.
  • Der er ved langvarig behandling med neuroleptika en række åbenlyse helbredsmæssige risici, fx i form af vægtøgning, hjerte-/karsygdomme, diabetes, hjerneskade (førende til tardiv dyskinesi og/eller tardiv demens) og fare for livstruende akutvirkninger såsom malignt neuroleptikasyndrom.
  • På grund af medicinens bivirkninger kan den enkelte opleve en væsentligt forringet livskvalitet, fx grundet mange former for fysisk ubehag, manglende kontakt til eget følelsesliv, forringet seksuel formåen/lyst, osteklokkefornemmelse med manglende kontakt til omverdenen mv.
  • Der er en voksende gruppe af patienter, som reagerer meget dårligt på psykofarmaka, for hvem medikamenterne har ringe eller slet ingen gavnlig effekt, men derimod kraftige og skadelige bivirkninger (bl.a. kramper, rysten, uro, spasmer). En stor del af denne gruppe er derfor ikke interesseret i medicinske behandlingstilbud, da disse kun er til yderligere skade for deres i forvejen skrøbelige helbred og umuliggør følelsen af velbefindende.
  • Ophør med neuroleptika kan i sig selv fremprovokere meget alvorlige psykotiske tilstande. Ofte bliver en sådan abstinenspsykose forvekslet med den oprindelige psykotiske tilstand. Frem for at gennemtvinge fortsat medicinering er der meget der taler for, at man generelt bør tilbyde neuroleptikaafhængige en mulighed for at trappe ud af medicinen under trygge og beskyttende rammer på dertil indrettede døgninstitutioner.
  • Forslaget om tvungen opfølgning er et fundamentalt brud med det sindssygdomskriterium, der hidtil har været gældende for iværksættelse af psykiatrisk tvang og vil, hvis det gennemføres, forringe psykiatribrugeres i forvejen udhulede retssikkerhed. Vi frygter, at tvungen opfølgning vil blive brugt som et instrument til at passivisere “besværlige” patienter, der med vold og magt vil blive fastholdt i en “forebyggende” medicinsk spændetrøje, som direkte vil modvirke den enkeltes mulighed for recovery og føre til yderligere marginalisering og udstødning.
  • Mennesker, der hører til den påtænkte målgruppe for tvungen medicinsk opfølgning, er ramt af et alvorligt psykosocialt handicap og bør tilgodeses med tilbud om personlig hjælp, assistance og omsorg i fornødent omfang. Det er en kommunal opgave og ikke et medicinsk anliggende at tilbyde og give en sådan hjælp og omsorg. I følge Lov om Social Service § 67a (ny lov: § 82) er det en kommunal forpligtelse, at give den fornødne hjælp og omsorg til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. Der bør fra centralt hold udarbejdes en vejledning om, hvornår og hvordan denne bestemmelse kan tages i anvendelse.

Vi mener ikke, at Indenrigs- og Sundhedsministeren på nogen fyldestgørende måde har fremført argumenter, der opvejer ovenstående indvendinger.

Ved førstebehandlingen af lovforslaget og i diverse medier har ministeren argumenteret med, at han har modtaget en række henvendelser fra pårørende til såkaldte svingdørspatienter, og at disse henvendelser har overbevist ham om nødvendigheden af tvungen opfølgning som en mulighed. Vi finder det stærkt utilfredsstillende, at sådanne private henvendelser anvendes i argumentationen for et lovindgreb, der vil betyde en meget alvorlig indgriben i den enkeltes grundlovssikrede rettigheder. Offentligheden bør have mulighed for at forholde sig til disse henvendelser ved at de gøres tilgængelige i en anonymiseret form.

Det, der har chokeret os mest ved fremsættelsen af lovforslaget, er, at det ifølge lovbemærkningerne på forhånd er aftalt med justitsministeren, at denne vil udmønte bemyndigelsesbestemmelsen i psykiatriloven til at lade personer, der er indlagt i henhold til en afgørelse efter straffelovens § 68 eller § 69 indbefatte af mulighederne for tvungen opfølgning, uden at kriterierne om forudgående tvangsindlæggelser er opfyldt. Der skal altså blot være en begrundet frygt og nærliggende risiko for, at man ikke vil følge den ”nødvendige” behandling samtidig med at man i mindst ét tilfælde har undladt at følge den behandling, der er anført i en udskrivningsaftale eller koordinationsplan.

Idet over 90 % af dem, der dømmes til behandling grundet sindssygdom i gerningsøjeblikket, får en dom med mulighed for tvungen indlæggelse, hvis de ikke følger de behandlingsmæssige anvisninger, vil der meget hurtigt kunne ske en dramatisk øgning af målgruppen for ambulant tvangsbehandling. Har man ikke i forvejen indgået en udskrivningsaftale eller er blevet påtvunget en koordinationsplan, kan en sådan jo hurtigt strikkes sammen, og der kan foranstaltes en indlæggelse, så snart man undlader at følge aftalen/planen, vel at mærke uden at psykiatrilovens kriterier for frihedsberøvelse er opfyldt. Så klapper fælden, og man kan underlægges ambulant tvang i op til 12 måneder.

Pt. er mere end 1500 personer underlagt en psykiatrisk behandlingsdom. Ifølge den nyligt offentliggjorte udredning fra Institut for Menneskerettigheder: ”Brug af særforanstaltninger over for psykisk syge kriminelle i et menneskeretligt perspektiv” er hovedparten af de behandlingsdømte allerede udsat for en diskriminerende og menneskeretsstridig mangel på proportionalitet. Længstetiden af behandlingsdommen strækker sig ofte langt ud over længden af den straf, der normalt idømmes for samme type kriminalitet. Ofte ville straffen for ikke psykisk syge være en ren bødestraf. Af bilagsmaterialet til udredningen fremgår det, at der ikke sjældent idømmes langvarige behandlingsdomme for helt ubetydelige lovovertrædelser, ofte begået mens man i forvejen er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Der kan være tale om at man har fremsat verbale trusler mod personalet eller fx spyttet en læge i ansigtet!

Hidtil har også selv behandlingsdømte nydt en vis beskyttelse mod direkte tvangsmedicinering, der kun har været lovlig, hvis psykiatrilovens kriterier er opfyldt. Ifølge gældende psykiatrilov kan man som bekendt kun gennemføre tvangsmedicinering over for frihedsberøvede patienter, der efter psykiatrisk målestok kan anses for at være sindssyge og til fare for sig selv eller andre, eller for at være så sindssyge at muligheden for bedring forringes væsentligt, hvis man ikke underlægges behandling. Det er dette sindssygdomskriterium for tvangsmedicinering, der nu i massivt omfang lægges op til at bryde med. Ikke kun over for en lille gruppe ”svingsdørspatienter”, men over for den større og større gruppe af patienter, der dømmes til behandling. På den måde har regeringen allerede ved lovforslagets fremsættelse bekræftet den frygt vi og mange andre har udtrykt for, at forslaget om tvungen opfølgning efter udskrivning vil komme til at berøre en langt større patientgruppe, end man fra forslagsstillerens side hidtil har villet indrømme.

Ved førstebehandlingen af lovforslaget blev muligheden berørt for at afprøve tvungen opfølgning som et tidsbegrænset forsøg, evt. i en enkelt region. Region Nordjylland blev nævnt som et område, der har vist interesse for et sådant forsøg. Det stiller vi os uforstående over for, idet Nordjyllands Amt i sit høringssvar har taget afstand fra ideen om tvungen opfølgning. Vi vil ligesom de af vores medlemmer der bor i den pågældende region, finde det helt urimeligt om borgere i en af landets regioner via et sådant forsøg stilles retssikkerhedsmæssigt ringere end resten af landets borgere. Vi vil opfordre Sundhedsudvalgets medlemmer til hverken at acceptere forsøg med tvungen opfølgning på landsplan eller i en eller flere af landets kommende regioner.

Vi skal i øvrigt opfordre Sundhedsudvalget til fortsat at tage de anbefalinger Rådet for Socialt Udsatte har fremsat i sin sidste årsrapport med i overvejelserne. Rådet har bl.a. foreslået:

  • At der bør indføres en omsorgs- og behandlingsgaranti, der sikrer alle psykisk syge rettigheder og valgmuligheder i form af fri og uhindret adgang til den form for støtte, hjælp og behandling, den enkelte selv mener at have brug for, herunder psykofarmakafri behandlingstilbud, fx i form af døgnhuse under psykologisk/pædagogisk ledelse.
  • At der bør ske en udvidelse af døgnåbne tilbud ud over de psykiatriske afdelinger og skadestuer over alt i landet.
  • At frihedsberøvelse kun bør finde sted med henblik på at afværge den situation, hvor en person er til fare for eget liv eller for andres liv og førlighed.
  • At tvangsbehandling bør begrænses til påviseligt og overhængende livstruende tilstande og under ingen omstændigheder med behandlingsmetoder, der – såsom neuroleptika og elektrochok – kan påføre patienten uoprettelige skader.
  • At brugen af bæltefiksering helt bør afskaffes.
  • At psykiatriske forhåndserklæringer, der angiver hvilke behandlingsformer og foranstaltninger, der foretrækkes og frabedes i forbindelse med en evt. frihedsberøvelse, bør have retsgyldighed på linje med livstestamenter og plejetestamenter.

Til udvalgsmedlemmernes orientering vedlægges en pjece om psykiatriske testamenter, som LAP for nylig har udgivet.

Med venlig hilsen

på vegne af LAP, Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere

Henriette Buemann Jensen

LAP’s brev vedr. torturkommissions rapport (23. januar 2004)

Secretariat of the CPT

Human Rights Building
Council of Europe
F-67075 Strasbourg Cedex
France

23.1.2004

KOPI TIL

Amnesty International
Institut for Menneske­rettigheder
Europarådet
Statsministeriet
Justitsministeriet
Sundhedsministeriet
De politiske ordførere
Folketingets retsudvalg
Folketingets sundhedsudvalg
Det centrale handicapråd
Center for ligebehandling af handicappede
Rådet for socialt udsatte §71 udvalget
Ombudsmanden
Pressen til orientering.

This is a reply from the Danish Association of Users and Exusers of Psychiatry (LAP) to the official respond from the Danish government on the Report from the CPT on the visit to Denmark in 2002.

Angående kritisable forhold i dansk psykiatri

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP), har gentagne gange skrevet til den danske regering i forbin­delse med CPT´s rapport af 25. september 2002, hvori der fremsættes anbefalinger om, og kritik af Danmarks behandling af psykiatriske patienter.

Vi synes, at det er beskæmmende, at Danmark kan kritiseres for at skabe torturlignende forhold for de psykiatriske patienter, især da Danmark er et land, som er meget hurtig til at kritisere andre lande for overtrædelse af menneskerettighederne. Vi vil her fremsende nogle yderligere bemærkninger til den del af det danske justitsministeriums svar til CPT, der vedrører forhold i psykiatrien:

Vi bemærker, at CPT positivt fremhæver de fysiske rammer man har besigtiget for psykiatrien i Danmark, og at regeringen er glad for, at indsatsen er blevet bemærket. Vi bemærker ligeledes, at psykiatrien er et satsningsområde for regeringen. Dette afsnit konkluderer, at kvaliteten af tilbuddene skal udvikles – og dette er efter vores mening det centrale problem i Danmarks psykiatri. Der sker ingen kvalitetsforbedring, og de styrende myndigheder har et meget snævert menneskesyn. Dette gør, at medicinering ofte er den eneste form for behandling der tilbydes. Endvidere bliver de patienter som ikke passer ind i systemet, svigtet på det groveste.

Regeringen skriver, at den også gerne vil medvirke til mindskning af tvang. Vi kan fra vores side fortælle, at vi gennem mange år, også før stiftelsen af LAP i 1999, individuelt eller gennem andre organisationer, har forsøgt at komme i dialog med ansvarlige myndigheder. Vi må entydigt sige, at det er ufatteligt svært. Vi finder det i øvrigt kritisabelt, at det danske Indenrigs- og Sundhedsministerium ved udarbejdelse af sit svarbidrag til CPT, helt har undladt at involvere repræsentanter for de patienter, der rammes af tvangen af psykiatrien.

Kommentarer til de enkelte punkter:

BETINGELSERNE FOR FRIHEDSBERØVELSE.

Efter vores opfattelse er det ikke ualmindeligt at man som psykiatrisk patient bliver udsat for frihedsberøvelse og tvangsbehandling, uden at vilkårene i psykiatrilovens paragraf 5 er opfyldt. Dette er en grov krænkelse af menneskerettigheder. Ved efterfølgende klagebehandling i patientklagenævn og domstole viser det sig, at der er store regionale forskelle på hvor mange der får medhold, hvilket viser at der i dele af klagesystemet er en manglende vilje til at tage klagerne alvorligt.

MISHANDLING

Vi er selvfølgelig kede af, at tvangsfiksering bruges så meget i Danmark, samt at det virker temmelig tilfældigt, hvornår det tages i brug. Efter vores vurdering bruges tvangsfiksering ofte som en straf. Vi finder det interessant, at der i indikationen for tvangsfiksering på side 52, aldrig er angivet som grund, at patienten har haft en konflikt med personalet. Hele fikseringsproblematikken er pakket ind i en misvisende hjælperetorik. Måske ville det være mere ærligt at sige, at man tvangsfikserer for at straffe, eller for at tilfredsstille personalets behov.

Vi bemærker, at Hovedstadens Sygehus Fællesskab (s.55) er den eneste af de mange hørte instanser, som tager CPT’s bekymring om mishandling af psykiatriske patienter alvorligt, og at de vil gå i gang med en større intern undersøgelse af egen behandlerkultur. Dette finder vi glædeligt, men det er samtidig ekstremt pinligt, at de øvrige hørte instanser er så problemfornægtende. Vi taler her om Københavns Amt, Vestsjællands Amt, Sundhedsstyrelsen, Dansk Psykiatrisk Selskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Vi bemærker, at Sundhedsstyrelsen (s.56) synes det er ok, at en enkelt afdelings kultur og vaner er et acceptabelt argument for omfanget af tvang.

Vi bemærker os, at Dansk Psykiatrisk Selskab (s.56) stiller sig uforstående overfor at CPT har lagt konkrete forløb til grund for sin vurdering. Selvfølgelig har visse af Dansk Psykiatrisk Selskabs medlemmer erfaring for, konsekvent at underkende deres patienters udsagn. Den retspraksis vi har i Danmark gør det temmelig umuligt for patienterne at få ret i klageinstanserne, som fungerer som en form for blåstempling.

Endelig bemærker vi os følgende passus fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet (s.57-58):

” Det er samtidig ministeriets opfattelse, at det ikke er muligt at trække det enkelt element af behandlingen ud af sammenhængen med de øvrige muligheder. Ved brugen af tvang som behandlingsmetode er andre muligheder enten forsøgt og udtømt eller ikke-eksisterende alternativer.”

Dette udsagn rummer faktisk essensen af den psykiatriske behandling i dag. Vi synes det er uhyggeligt i den grad, som lægerne overser en bred vifte af muligheder for menneskelig og kærlig omsorg for psykisk lidende. Vi har som psykiatriske patienter oplevet, at vi kun får et tilbud om at spise piller og det er det. For mange patienttyper virker dette tilbud bare ikke.

Set i lyset af dette udsagn synes vi, at det tangerer løs snak når Sundhedsministeriet så fortsætter med, at der er generel enighed om at tvangen skal minimeres. Hvad med indholdet i tilbudene spørger vi igen?. Har de styrende myndigheder ikke haft mulighed for at forbedre den psykiatriske behandling gennem mange år uden at gøre det?. Ligeledes vil vi spørge om, hvorfor at myndighederne ikke ønsker at gå i dialog med brugerne, og høre om deres behov?

ENKELTE TILTAG.

Vi finder, at det er pinligt at velfærdslandet Danmark, ikke bare kan bringe de mere ukomplicerede klagepunkter fra CPT’s side i orden. Vi kan nævne problemet med adgang til frisk luft. Indespærrede i fængsler har denne rettighed, og vi skulle mene, at i de mange millioner, som der hidtil er brugt på bygningsforbedringer, burde man kunne finde et beløb til at rette op på disse forhold.

CPT nævner problemer med en ugenert telefonadgang. Efter vores erfaring er der problemer med ugenert telefonadgang virkelig mange steder. Man forhindrer således de indlagte i at føre uaflyttede telefonsamtaler. Vi forstår heller ikke hvorfor man ikke følger op på CPT’s kritik af manglende kaldesystemer til mindre uafhængige patienter.

Indtrykket man sidder tilbage med, når man læser besvarelserne fra de berørte instanser, er at de generelt ikke ønsker at imødekomme CPT’s kritik. Vi kan nævne, at vi som brugere, bliver behandlet på samme måde, når vi forsøger at kritisere indlysende forkerte eller umenneskelige forhold, nemlig med afvisning af problemerne.

Fra brugersiden synes vi, at det i den grad er indholdet i de psykiatriske tilbud, der skal forbedres, for at fremme trivsel, og mindske tvang. Vi synes, at det er mærkeligt, at man ikke systematisk laver tilfredsheds-undersøgelser. Samt at man ikke forstærker sin indsats, hvor de største problemer er. Vi er overbevist om at det ensidigt medicinske menneskesyn som hersker i hospitalspsykiatrien i dag, er destruktivt for mange patienter. Vi er fuldstændigt overbeviste om, at der ved en mere målrettet behandling er mange penge at spare, og at meget menneskelig lidelse kan undgås, og ikke mindst tvang kan undgås.

Hvordan har den danske regering i sinde at arbejde med indholdet og kvaliteten i tilbuddene? Det virker oprigtigt som om, at ansvaret for det, der foregår i dag, flytter rundt fra instans til instans, samt at det ingen konsekvenser har, når patienternes menneskeværdighed trædes under fode. Det virker også som om de mennesker der regnes som eksperter på dette område, ikke altid har deres patienters ve og vel som højeste prioritet.

Vi har alle kendskab til patienthistorier der er fuldstændigt uacceptable.

Grundet urimelige omgangsformer og manglende respekt for den enkeltes selvbestemmelse, presses mange patienter til, ofte i rent selvforsvar, at foretage handlinger, der kan tolkes som ulovligheder. Sådanne handlinger, ofte ganske bagatelagtige, anmeldes konsekvent til politiet og får ofte et retsligt efterspil, hvor patienten risikerer at blive dømt til behandling. Ofte på ubestemt tid og med mulighed for fornyet indespærring, hvis man ikke følger den påtvungne behandlingsplan. Der er i virkeligheden tale om at et stort antal patienter, som på den måde flyttes fra psykiatrilovens til straffelovens regi, og dermed bliver nemmere at underlægge langvarig tvangsbehandling for minimale forseelser. Dette mener vi skal undgås, og det kunne det også blive, hvis behandlingssytemet var mere indstillet på at støtte end tvinge.

Vi kan som periodisk eller tidligere psykisk syge kun se med misundelse på den måde udviklingshæmmede bliver behandlet på i Danmark. I tresserne var udviklingshæmmede anbragt på statsinstitutioner og medicineret, alt sammen under lægelig kontrol. Så nedlagde man åndssvageforsorgen og flyttede opgaveløsningen ud i det sociale system, hvilket har medført at udviklingshæmmede bliver set som mennesker som alle andre, med behov for hjælp på nogle områder. Vi bliver som psykisk syge i den grad svigtet på en lang række områder, fordi lægerne ikke er i stand til at identificere, hvad der er vores behov, men udelukkende ser den medicinske indgangsvinkel som relevant. Hermed fastholdes mennesker ofte i et livslangt forløb af hospitalsindlæggelser. Dette er meget dyrt for samfundet, og umenneskeligt for den enkelte.

Vi mener at udgangspunktet i enhver behandling må være en styrkelse af patientens stærke sider (Recovery), samt at undgå ødelæggelse og stigmatisering af personen. Dette er en fordel for samfundet, og især for patienterne. Vi vil gerne opfordre de ansvarlige myndigheder til at udvikle nogle nye behandlingsstrategier. Vi kan fx foreslå positivt aktiverende forløb under indlæggelse. Konflikt- og voldsforebyggende tiltag. Respekt for den enkeltes informerede samtykke – også hvis man insisterer på medicinfri behandling. Adgang til menneskelig kontakt og egentlige psykoterapeutiske behandlingstilbud. Små boenheder i form af døgnhuse. Opfølgning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling, med henblik på at den psykiatriramte kan få opbygget et tilfredsstillende liv.

Vi kan stille os til rådighed med information og rådgivning.

Psykiatriske patienters retssikkerhed i Europa (28. januar 2003)

Tendenser til forringelse af psykiatriske patienters retssikkerhed i Europa. 28.01.2003

Notat udarbejdet af Karl Bach, medlem af LAP’s landsledelse, medlem af Rådet for Socialt Udsatte, medlem af ledelsen i WNUSP (World Network of Users and Survivors of Psychiatry). 

Nugældende international ret på området

I den udvalgsbetænkning (“Kallehaugeudvalgets” Principbetænkning om tvang i psykiatrien – nr. 1068, 1986) der gik forud for vedtagelsen af den danske såkaldte psykiatrilov (Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien) henvistes der (s. 140 ff) til Europarådets “Recommendation R(83) 2 Concerning the legal protection of persons suffering from mental disorders placed as involuntary patients”. Denne rekommandation er vedtaget af Europarådets besluttende organ: Ministerrådet og tiltrådt af Danmark. Rekommandationen har en ret begrænset detaljeringsgrad og opererer ligesom dansk lovgivning med, at der i tilfælde af alvorlig fare for personen selv eller andre kan frihedsberøves med henblik på behandling. Det anvise også som en mulighed, at der kan frihedsberøves hvis undladelse heraf ville føre til forværring af tilstanden eller forhindre at behørig behandling iværksættes (i stil med – men lidt mere vidtgående end – behandlingsindikation for tvang i psykiatriloven – populært kaldet tvangsindlæggelse på gule papirer).

Rekommandationen omhandler procedurer vedrørende frihedsberøvelse, men forholder sig ikke specifikt til procedurer vedrørende tvangsbehandling. Hvad tvangsbehandling angår, anføres dog enkelte begrænsninger, når der er tale om ikke anerkendte behandlingsmetoder eller behandlingsmetoder, der kan påføre patienten hjerneskade/varigt ændre personligheden. Der hvor rekommandationen adskiller sig markant fra dansk lovgivning, er i bestemmelserne om, hvem der kan udsættes for psykiatrisk tvang, idet man operer med begrebet “mental disorder”, som er betydeligt mere omfattende end det danske begreb om sindssygdom. Begrebet bliver dog ikke nærmere defineret. Rekommandationens bestemmelser gælder kun i forholdsvis begrænset omfang (primært reglerne om behandlingsanliggender) i forbindelse med retsligt idømte foranstaltninger.

Et betydeligt mere omfattende dokument hvad angår internationale standarder og tvang i psykiatrien er de af FN’s generalforsamling vedtagne “principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care” (resolution 46/119 af 17. december 1991, (se: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/68.htm).

Disse såkaldte MI-principper har ikke bindende retsgyldighed for medlemslandene, men har spillet en væsentlig rolle for lovgivningen på området i en række lande. MI-principperne anviser udtrykkeligt at psykiatrisk tvangsbehandling kun kan iværksættes efter en forudgående frihedsberøvelse. I øvrigt har principperne, som dansk lovgivning stort set er i overensstemmelse med, de senere år mødt megen kritik fra den internationale bruger-bevægelse på området, idet brugerbevægelsen principielt tager afstand fra psykiatrisk tvangsudøvelse og opfatter særlovgivning på området som ensidig diskrimination (se fx: http://www.wnusp.org/docs/positionpaper.html ).

Europarådets parlamentariske forsamling fokuserer på menneskerettigheds-aspekter. I begyndelsen af 1990’erne beskæftigede progressive medlemmer af Europarådets rådgivende parlamentariske forsamling sig med tvang i psykiatrien mere ud fra menneskeretsaspekter end ud fra snævre behandlingshensyn. Forsamlingens interesse for området mundede ud i “Recommendation 1235(1994) on psychiatry and human rights” (se: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/68.htm).

Forsamlingen opfordrede ministerkomiteen til at styrke retssikkerheden bl.a. ved at afskaffe tvangsbehandling med elektro-chok, indføre forbud mod bæltefikseringer og tvangssterilisationer, sikre at beslutninger om psykiatrisk frihedsberøvelse altid træffes af en dommer og ved etablering af et internationalt overvågningsorgan i stil med den europæiske torturkomite (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment). Den parlamentariske forsamlings anbefalinger førte til, at der under den såkaldte Styrekomite for Bioetik nedsattes en arbejdsgruppe kaldet Working Party on Psychiatry and Human Rights (CDBI-PH). Arbejdsgruppen har en engelsk psykiatriprofessor som formand og består udelukkende af lægelige og juridiske “eksperter”.

Hvidpapir fra Europarådets arbejdsgruppe lægger afstand til den parlamentariske forsamling. I januar 2000 udsender arbejdsgruppen et såkaldt : “WHITE PAPER” on the protection of the hu-man rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involun-tary patients in a psychiatric establishment” http://www.legal.coe.int/bioethics/gb/pdf/txtprep5b.pdf .

Dette “White Paper” – som på ingen måde kan opfattes som et egentligt forslag til en ny rekommandation på området – lægger med en række forslag og spørgsmål op til meget alvorlige forringelser af retssikkerheden på områ-det. Samtlige forslag til forbedringer, som den parlamentariske forsamling i 1994 pegede på, lægger man uden udtrykkeligt at gøre opmærksom herpå op til at forkaste. “Hvidpapiret” blev rundsendt til høring i diverse internationale NGO’s og via medlemsstaterne også til brede nationale høringer. I den Europæiske brugerbevægelse tog vi dels i et fælles høringssvar fra paraplyen ENUSP og dels i de enkelte landes organisationer markant afstand fra hovedparten af “hvidpapirets” forslag (se:http://www.enusp.org/).

Forslag til ny rekommandation udarbejdes bag lukkede døre I midten af 2002 bliver vi så i den europæiske brugerbevægelse opmærksom på, at der siden sep-tember 2001 har foreligget et første udkast til “Draft Recommendation of the Committee of Mini-sters to member States to ensure the protection of the human rights and dignity of people with men-tal disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment”. Vi for-søger forgæves via henvendelser til den ansvarlige embedsmand i Europarådet, Carlos de Sola at få dette dokument sendt til høring i foreningslivet, men får den besked at vi jo allerede har haft “hvid-papiret” til høring, og at det ikke er almindelige praksis at sende udkast til rekommandationer ud til offentlig høring.

Rekommandationsudkastet lægger på de fleste områder op til de samme forringelser som det forudgående “White Paper”:

Målgruppen for psykiatrisk tvang uddybes ved at “mental disorder” defineres som psykisk sygdom, psykisk handicap og personlighedsforstyrrelse. Frihedsberøvelse og tvangsbehandling sidestilles, således at tvangsbehandling vil kunne iværksættes og udøves, hvor som helst en person måtte befinde sig. I “exceptionelle tilfælde” skal der kunne gennemføres såvel tvangssterilisationer som tvangsaborter.

Forholdene for behandlings- og anbringelsesdømte omfattes i videre omfang end i tidligere rekommandation. Fare og behandlingsindikation slås sammen til et kriterium: Ens tilstand skal udgøre en betydelig risiko for alvorlig skade af eget helbred og/eller andre. Umiddelbart kan det være svært at vurdere om et sådant samlet kriterium vil betyde nogen ændring i forhold til nugældende regler om alvorlig fare for en selv/andre eller risiko for forværrelse af tilstand/gennemførelse af behørig behandling.

Protest via Rådet for Socialt Udsatte

Gennem Rådet for Socialt Udsatte lykkedes det undertegnede dels at få det danske indenrigs- og sundhedsministerium til at bekræfte, at et rekommandationsudkast rent faktisk forelå som fortroligt stemplet dokument, man internt havde haft til høring, og dels at få en kritik af dokumentets mest foruroligende elementer frem til den ansvarlige chef i Europarådet. Ligeledes er det gennem rådet blevet forsøgt at overbevise det danske indenrigs- og sundhedsministerium om at man med sin stemme i styrekomiteen for bioetik, som rekommandationen sorterer under, bør stille krav om at et endeligt rekommandationsudkast sendes til bred offentlig høring inden det ekspederes til minister-komiteen for endelig godkendelse.

Via diverse internationale kontakter søges en lignende strategi nu gennemført i en række andre lande, hvor aktivister forsøger at overbevise deres respektive ministerier om, at man bør stille lignende krav om synlighed og borgerinddragelse i pro-cessen inden en ny rekommandation evt. vedtages.

Divergerende opfattelser i Europarådet

Arbejdet med rekommandationsteksten er ifølge kilder i Europarådet nået dertil, at der nu foreligger et andet udkast, som man imidlertid ikke nåede at forholde sig til på styrekomiteens sidste møde i december 2002. Formentlig vil emnet være på dagsordenen på komiteens næste møde i juni måned, 2003, hvorefter en rekommandation sandsynligvis vil blive sendt videre til Ministerrådet for endelige vedtagelse.

Konsekvenserne af en evt. vedtagelse i Europarådets ministerkomite af det foreliggende rekommandationsudkast er omfattende og foruroligende. En ny rekommandation som foreslået vil bl.a.:

  • betyde at de lande, der allerede har indført eller er i færd med at indføre øget lovhjemmel til psykiatrisk tvangsudøvelse (fx tvangsbehandling i eget hjem), ikke risikerer at få lovgivning og praksis underkendt ved den europæiske menneskerettighedsdomstol, danne fundamentet for en forestående harmonisering til det værre af lovgivningen på området i EU’s medlemslande,
  • indebære en overhængende risiko for at psykiatrisk tvang i endnu højere grad end det i dag er tilfældet vil blive brugt til at løse sociale problemer og til at kontrollere oprørske unge,
  • føre til en yderligere kriminalisering af det at være psykisk syg, spille en negativ rolle i bestræbelserne på at få FN til at lægge afstand til psykiatrisk tvang.

Heldigvis er Europarådet ikke en entydig størrelse. Et initiativ fra Europarådets menneskerettig-hedskommissær tyder på, at man fra den side i Europarådsbyrokratiet er skeptiske over for den for-ringelse af retssikkerheden, der med rekommandations-udkastet lægges op til. Den 6.- 7. februar i år afholder kommissæren i samarbejde med WHO et seminar med deltagere fra diverse stater og NGO’er, hvor der er lagt op til at parter, der indtil nu har været udelukket fra indflydelse på processen, kan komme til orde. (se vedhæftede fil).

Andre lande i Europa – EU

På initiativ af og finansieret af EU er der for nylig gennemført en omfattende kortlægning af lov-givning og praksis hvad angår tvang i psykiatrien i EU’s medlemslande. Det fremgår af kortlægningsrapporten  at man i EU påtænker at harmonisere lovgivningen på området, og at man i disse harmoniseringsbestræbelser i et eller andet omfang vil hente inspiration i det arbejde der pågår i Europarådet. Kun få EU lande (Belgien, Luxembourg, Portugal og Sverige) har ifølge rapporten på nuværende tidspunkt lovhjemmel til i en eller anden grad at kunne tvangsbehandle uden aktuel frihedsberøvelse. I øvrigt er der meget markante forskelle mellem landene, hvad angår brugen af psykiatrisk tvang.

Ifølge undertegnedes internationale kilder er en ny psykiatrilovgivning, der hjemler øget psykiatrisk tvang og tvangsbehandling i eget hjem for nylig gennemført i Skotland. Et færdigt forslag til ny “Mental Health Act” foreligger i England, hvor det har mødt meget omfattende protester og modstand såvel i bruger/overlever- som i behandlerkredse. Læger og sygeplejersker har således meddelt, at man i tilfælde af lovens vedtagelse vil nægte at føre dele af den ud i livet. Det engelske lovforslag ser ud til på en række områder at være koordineret med processen i Europarådet: de samme person-kategorier skal kunne udsættes for tvang, tvangsbehandling skal kunne udføres i patientens eget hjem, retspsykiatri og almindelige tvangsbestemmelser indgår i samme lov, m.v. Modstanden mod lovforslaget er bl.a. koordineret i kampagnen: NO Force. Behandlergruppers modstand har især drejet sig om, at psykiatrisk frihedsberøvelse ikke længere entydigt ifølge lovforslaget skal have behandlingsmæssigt sigte, idet personer med såkaldte “farlige personlighedsforstyrrelser” skal kunne indespærres forebyggende i psykiatrien, uden at man har nogen behandling at tilbyde dem.

Karl Bach