Høringssvar vedr. udkast til Vejledning 1 – 7 til lov om social service 17. november 2006

Socialministeriet
Departementet
Holmens Kanal 22
1060 København K

17. november 2006

Vi har i LAP, Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere, med tilfredshed konstateret, at ministeriet i et vist omfang har imødekommet de ønsker, både LAP og Rådet for Socialt Udsatte har fremsat om ”At der udarbejdes en fælles vejledning vedr. servicelovens bestemmelser om tilbud til personer med et handicap og til socialt udsatte” (citat fra Rådets årsrapport 2006).

På nogle områder er det tydeligt, at ambitionsniveauet over for målgrupper, der traditionelt henregnes under lovens begreb ”voksne med særlige sociale problemer” eller til vejledningens kategori ”socialt udsatte voksne”, er blevet højnet. Dette gælder f.eks. beskrivelsen af aktivitets- og samværstilbud. På andre områder er det imidlertid tydeligt, at ”nissen er flyttet med”, ved at man i det nye udkast til vejledninger har bevaret en urimelig forskel på, hvor ambitiøst de samme lovbestemmelser tolkes, når det gælder personer med særlige sociale problemer sammenlignet med personer med (betydelig og evt. varigt) nedsat funktionsevne (handicap). Dette gælder f.eks. i beskrivelsen af socialpædagogisk bistand, og hvad angår handleplaner.

Hvad angår beskrivelsen af den sociale service over for personer med en psykisk lidelse (sindslidende), konstaterer vi, at der i vejledningsmaterialet hersker en meget forvirrende mangel på konsistens. En mangel på konsistens, der efter vores opfattelse ikke har nogen faglig eller saglig begrundelse, men repræsenter et forsøg på at tolke lovens bestemmelser, sådan at vejledningen på en uambitiøs måde kommer til at repræsentere mindste fællesnæver for, hvordan kommuner og amter hidtil har udmøntet lovens bestemmelser over for personer med det, vi i LAP gerne så betegnet som mennesker med periodiske, midlertidige eller længerevarende psykosociale handicap.

Eksempler på manglende konsistens:

Sindslidende inkluderes i kategorien personer/mennesker med nedsat funktionsevne:

  • I vejledning nr. 1, pkt. 43 om målgrupper for rådgivning. Dog nævnes personer med spiseforstyrrelser under kategorien mennesker med særlige sociale problemer.
  • I vejledning nr. 5, pkt. 76 ff. Her nævnes sindslidelser som et eksempel på en varigt nedsat funktionsevne, hvis konsekvenser for den enkelte kan være af indgribende karakter i den daglige tilværelse, så der kan ydes dækning af nødvendige merudgifter.
  • I vejledning 4, pkt. 120 inkluderes vanskeligt stillede sindslidende og psykisk syge misbrugere (”dobbeltdiagnoser”) [der skal vel stå: ”mennesker med dobbeltdiagnoser”!] i kategorien: personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat funktionsevne og behov for omfattende hjælp skal tilbydes længerevarende bo-ophold.
  • På grund af den inkonsistente terminologi er det f.eks. uklart, hvem der ifølge vejledning 4, pkt. 238 (personer med betydeligt nedsat funktionsevne) er indbefattet af retten til at få udgiften til befordring betalt, når de er visiteret til aktivitets- og samværstilbud.

Sindslidende ekskluderes fra kategorien personer/mennesker med nedsat funktionsevne og stilles dermed ringere end de ellers ville have været:

  • I vejl. 1, pkt. 10, omhandlende lovens målgrupper, regnes mennesker med funktionsnedsættelse på grund af (de psykiatriske diagnoser) ADHD og autisme med under begrebet nedsat funktionsevne, hvorimod sindslidende rubriceres under ”mennesker med særlige sociale problemer der lever på kanten af samfundet eller som er truede af social udstødelse” sammen med bl.a. spiseforstyrrede, voldsramte og mennesker med senfølger efter overgreb og mennesker, der har forsøgt selvmord. En kategorisering de fleste repræsentanter for de her nævnte grupper nok gerne ville have sig frabedt, hvis de blev spurgt. Det er i øvrigt problematisk at bilag x og bilag xx, der skal beskrive principper for tildeling af støtte til mennesker med nedsat funktionsevne, henholdsvis give en beskrivelse af socialt udsatte grupper, ikke er med i høringsmaterialet.
  • I vejl. 1, pkt. 84 og 85 er borgere med ”svære sindslidelser” sammen med hjemløse og misbrugere udskilt fra gruppen handicappede, hvilket betyder at der på trods af de meget positive fælles beskrivelser af indhold i stk. 87 stadigvæk signaleres en forskellighed i ambitionsniveau, idet det kun er i forhold til handicappede, man har lagt op til at der skal gøres en indsats for at borgeren kan udvikle en positiv identitet og mestre en aktiv livsudfoldelse i samspil med andre. Hvorfor ikke lade den ambition gælde alle, der skal have tilbudt en handleplan?
  • Vejledning 2, pkt. 167 – 172 beskriver mulighederne for socialpædagogisk bistand. Pkt 172 gentager i forhold til ”udsatte grupper” en del af det, der beskrives i forhold til personer med nedsat funktionsevne i stk. 168, men bl.a. med den væsentlige forskel, at der ikke nævnes noget om at opnå og fastholde egen identitet samt opnå en mere aktiv livsudfoldelse, ligesom der heller ikke som for personer med betydeligt nedsat funktionsevne lægges op til at bistanden kan bestå i ledsagelse til individuelle og fælles aktiviteter. Ved at blive nævnt i stk. 172 er sindslidende tilsyneladende ekskluderet fra kategorien personer med betydeligt nedsat funktionsevne over for hvem ordningen med socialpædagogisk bistand altså tolkes langt mere ambitiøst. Det mest oplagte ville være helt at udelade pkt. 172 og udvide hele pkt. 168 – 171 til også at inkludere personer med særlige sociale problemer.
  • I vejledning nr. 5, pkt. 21 ekskluderes ”personer med nedsat funktionsevne som følge af sindslidelse eller sociale årsager” eksplicit fra ledsageordningen, selv om denne ordning kunne være meget relevant at tilbyde over for nogle alvorligt ramte psykiatribrugere/sindslidende. Diskriminationen bliver sat i relief, når der yderligere, som nævnt, lægges op til at heller ikke den socialpædagogiske bistand skal kunne ydes som ledsagelse over for sindslidende m.fl. ”socialt udsatte”.

Da sindslidende i flg. Pkt. 43 i vejledning nr. 1 henregnes til gruppen: mennesker med nedsat funktionsevne og som følge deraf implicit må være medregnet i uddybningen pkt. 47 (som også omhandler rådgivning) er det ulogisk og inkonsistent, når det i pkt. 48 anføres at den opsøgende virksomhed fx er nødvendig i forhold til sindslidende – herunder sindslidende med misbrugsproblemer. Problemet kan løse ved at indsætte ordet ”nogle” foran sindslidende i pkt. 48.

Vi er i LAP klar over, at inkonsistensen i vejledningernes terminologi i forhold til forskellige målgrupper også til dels hænger sammen med en problematisk sprogbrug i selve serviceloven. En række ydelser forudsætter, at ens funktionsevne ikke bare er betydeligt, men også varigt nedsat. Som vi ser det, kan en midlertidigt eller periodisk nedsat psykosocial funktionsevne ofte her og nu opleves som lige så invaliderende som en varigt nedsat funktionsevne. Kravet om varighed af den nedsatte funktionsevne kan være med til at kronificere personer, der, hvis en bestemt indsats blev tilbudt på et tidligere tidspunkt, ville have større mulighed for at gennemløbe en personlig recoveryproces. Begrebet ”varigt nedsat psykisk funktionsevne” er i det hele taget problematisk at anvende når det gælder personer med psykiske lidelser og/eller misbrug. Hvor langvarig skal den nedsatte funktionsevne have været, før man anses for at være så hårdt ramt, at de mere omfattende ydelser skal tilbydes?

Ønsker man ikke fra Socialministeriets side – i modsætning til praksis i Beskæftigelsesministeriet – at inkluder mennesker med psykiske lidelser i sit handicapbegreb, kunne man modernisere vejledningen ved konsekvent at anvende begrebet nedsat funktionsevne og helt undlade at anvende ordet handicap i tekst og overskrifter. Ordet handicap forekommer jo netop ikke i selve serviceloven.

Yderligere bemærkninger

I vejl. 4, pkt. 110 anfører, at adgangen til at etablere og drive døgnhuse med behandlings[under]støttende rammer til personer med sindslidelser nu er indeholdt i sundhedslovens § 75. Vi skal gøre opmærksom på, at den paragraf hvorunder det i henhold til bemærkningerne til sundhedsloven nu er § 74, hvori det i stk. 2 hedder: ”Til en regions sygehusvæsen hører regionens egne sygehuse og tilknyttede behandlingsinstitutioner m.v.” Vi har imidlertid i LAP en begrundet frygt for, at den udvikling hvor sygehusafdeling blev erstattet af døgnhuse nu vil stoppe, og at eksisterende døgnhuse risikerer at blive afviklet med en så usynlig lovhjemmel. En udvikling der gør det ekstra påkrævet at midlertidige opholdsmuligheder udvikles i kommunerne. Meget prisværdigt er kommunernes mulighed for at tilbyde akutbolig til personer med sindslidelser nævnt som en mulighed i vejl. 4, pkt. 112, og forpligtelsen til at tilbyde ophold med behandlingsunderstøttende rammer omtalt i pkt. 115. Her kunne vi godt ønske, at man, som det er tilfældet i de overordnede bemærkninger til forslaget om lov om social service under omtalen af det regionale leverandøransvar, specificerede, at der er en pligt til at levere ”tilbud til sindslidende med omfattende behov for hjælp, pleje og omsorg eller psykosocial behandling af længerevarende karakter”, ligesom vi kunne ønske at man i samme vejlednings stk. 217 udvider eksemplificeringen vedr. tilbud af behandlingsmæssig karakter, med at der også kan være tale om ”psykosocial behandling”.

I vejl. nr. 1, pkt. 72 omtales behov for at sikre samarbejde, der både involverer socialsektor og sundhedssektor under overskrifterne: Brugerinddragelse. Brugerråd/brugerbestyrelser. Punktet virker malplaceret under de overskrifter, og i øvrigt mener vi, det bør understreges at der principielt ikke må udveksles oplysninger om borgeren mellem social- og sundhedssektor med mindre denne har givet sit samtykke hertil. Noget tilsvarende gør sig gældende, når man i samme vejledning pkt. 81 i forbindelse med handleplaner omtaler behov for koordinering med andre forvaltningsgrene, som fx psykiatriske sygehusafdelinger og distriktspsykiatri. Som det i flg. pkt. 85 er tilfældet på stofmisbrugsområdet, bør det også her præciseres at det er nødvendigt at indhente samtykke til de konkrete henvendelser til andre myndigheder. Der er blandt psykiatribrugere en udbredt oplevelse af at handleplaner skrives og anvendes på en formynderisk og uacceptabel måde, og at en overdreven koordinering mellem social- og sundhedssektor netop kan være med til at øge denne oplevelse af formynderi. Der er således grund til at advare imod tendenser hvor handleplaner i henhold til serviceloven bliver underlagt eller lægger sig tæt op ad lægelige behandlingsplaner.

I omtalen af støtte- og kontaktpersonsordningen i vejl. 5 vil vi foreslå en tilføjelse om, at det også er en del af formålet med ordningen at ”oplyse og bevidstgøre den enkelte bruger om dennes muligheder og rettigheder” og at en af de opgaver SKP’en kan varetage er at fungere som bisidder for brugeren og løse advokerende opgaver for/med denne.

1. Vi har tidligere over for ministeriet i Høring om ønsker til ændring af lovgivningen vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling, 11. april i årgjort rede for disse synspunkter:

”LAP vil gerne pege på den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap i dansk lovgivning vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling af personer med handicap.

Der kan ifølge internationale regler og anbefalinger ikke herske tvivl om, at de begrænsninger for deltagelse i samfundslivet, man kan møde, som følge af at man er eller har været ramt af en psykisk lidelse, er at betragte som et handicap. I international sammenhæng har begrebet ”psychosocial disability” – psykosocialt handicap efterhånden vundet almindelig anerkendelse vedrørende sådanne former for handicap. Et psykosocialt handicap kan være affødt af såvel længerevarende, som periodisk midlertidig eller forbigående nedsættelse af eller begrænsning i ens psykiske/psykosociale funktionsevne og/eller de med psykiske lidelser forbundne fordomme. Begrebet ”psykosocialt handicap” har den åbenlyse fordel, at det i modsætning til begrebet ”psykisk handicap” ikke indebærer en uhensigtsmæssig sammenblanding af personer med udviklingshæmning og personer hvis handicap hænger sammen med en psykisk lidelse.

Der er her i landet en tendens til at personer med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i – eller stilles ringere end andre handicapgrupper ved udmøntningen af – lovgivning, der sigter på at stille borgere med handicap lige med andre borgere.

I den overordnede handicappolitik viser den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap sig fx ved at gruppens forhold er fraværende i regeringens handicappolitiske redegørelser, og ved at forholdene for mennesker med psykiske lidelser i Socialministeriet henhører under enheden for socialt udsatte frem for under handicapenheden.

Eksempler på, at borgere med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i lovgivningen, er: ”Lov om kompensation til handicappede i erhverv” og bestemmelserne om personlig ledsagelse (§ 78) i ”Lov om social service”. En række bestemmelser møntet på ”personer med varigt nedsat funktionsevne” eller ”varigt nedsat arbejdsevne” i social-, pensions-, arbejdsmarkeds- og SU-lovgivningen betyder desuden, at personer, der er ramt af en psykisk lidelse, først bliver indbefattet af bestemmelserne i det øjeblik, deres lidelse har antaget en kronisk karakter. Sådanne begrænsninger i lovgivningen er ofte en barriere for at give den fornødne hjælp m.h.t. omsorg, støtte og økonomisk sikkerhed, der kan være en afgørende faktor for en persons deltagelsesmuligheder og recoveryproces.”

Vi skal opfordre til, at disse barrierer i lovgivningen og i den førte handicappolitik bliver analyseret nærmere og søgt overvundet.

Specifikt skal vi opfordre til:

  • at Socialministeren/-ministeriet i forbindelse med den forestående kommunalreform udarbejder én fælles vejledning til ”Lov om social service” for henholdsvis børn/unge og for voksne med særlige behov.

Med venlig hilsen

LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere 
Eva Rasmussen
sekretariatsleder

LAP’s høringssvar over udkast til bekendtgørelser og vejledninger vedrørende lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

17. november 2006

Indenrigs- og Sundhedsministeriet
Kontor: regional sundhed

BEKENDTGØRELSER DER UDSTEDES AF INDENRIGS- OG SUNDHEDSMINISTEREN:

1) BEKENDTGØRELSE OM UNDERSØGELSE AF POST, PATIENTSTUER, EJENDELE OG KROPSVISITATION SAMT BESLAGLÆGGELSE OG TILINTETGØRELSE AF GENSTANDE M.V.

Ingen kommentarer

2) BEKENDTGØRELSE OM TVANGSBEHANDLING, FIKSERING, TVANGSPROTOKOLLER M.V. PÅ PSYKIATRISKE AFDELINGER

§ 5.
LAP mener ikke, det overhovedet skal være muligt at anvende depotpræparater ved tvangsmedicinering, idet depotmedicin er en ekstrem indgriben i patientens selvbestemmelse og som regel vil have en virkning der rækker langt ud over den periode, hvor tvangsbehandlingen er lovlig.

§ 15, stk. 4. .

Formuleringen bør strammes op, så der kommer til at stå: Patienten skal have ret til privatliv.

Det bør desuden tilføjes:
– at patienten har ret til enestue (det er ydmygende at ligge i bælte i medpatienters påsyn)
– at patienten har ret til toiletbesøg efter behov og at det ikke må forekomme, at patienter henligger i urin eller afføring (det er ikke ualmindeligt, at man under bæltefiksering bliver tvunget til at have vandladning og/eller afføring mens man er fastspændt, og risikerer i længere tid at ligge i sin egen urin eller afføring). Dette er ekstremt ubehageligt og ydmygende. Vi mener også det er ydmygende og uaccepta-belt, at man henvises til at lade vandet og/eller have afføring i bækken, mens man ligger i bælte.

§ 20, stk. 1.
Det er misvisende at omtale indgivelse af beroligende middel som en mindre indgribende foranstalt-ning. Oftest anvendes der neuroleptika som beroligende medicin, hvilket efter vores opfattelse betyder, at der reelt er tale om en uacceptabel gråzone mellem denne form for magtanvendelse og iværksættelse af tvangsbehandling, hvorved bestemmelserne om opsættende virkning af evt. klage ofte bliver omgået. Helt uacceptabelt er det, når man som beroligende middel anvender neuroleptika med depotvirkning i form af Cisordinol-Acutard, som oftest medfører meget alvorlige, invaliderende bivirkninger (voldsomt smertende muskelspændinger, ekstrem forstoppelse, talebesvær mv.) og evt. varige skadevirkninger.

Vi mener, at brugen af neuroleptika som beroligende middel helt bør afskaffes. Som absolut mi-nimum bør det af bekendtgørelsen fremgå, at neuroleptika med depotvirkning under ingen omstændigheder må anvendes som beroligende middel (hvilket allerede er almindelig praksis på en del psykiatri-ske afdelinger).

§ 28, stk. 2.
Bisætningen: ”herunder ved badning og toiletbesøg” bør slettes, idet den lægger op til direkte ydmy-gelse af patienten. Det bør tilføjes, at patientens ret til privatliv skal respekteres.

§ 29.
Det bør uddybes med hvilke begrundelser en læge kan beslutte at aflåse døre, og det bør præciseres, at patienter, der ikke er omfattet af beslutning om aflåsning af døre til enhver tid kan forlange sig over-flyttet til ikke aflåst enhed.

§ 32, stk 2.
Vendingen ”som udgangspunkt” er begge gange den forekommer uacceptabel og bør erstattes af: ”som minimum”.

Kapitel 6.

Kapitlet bør tilføjes en særskilt paragraf vedrørende indgivelse af beroligende medicin, fx mellem nuværende § 39 og 40. Paragraffen kan have følgende ordlyd:

Ved indgivelse af beroligende medicin skal der i tvangsprotokollen ske tilførsel af:

  1. Patientens navn og cpr. nr.
  2. Medicineringens art og omfang
  3. Begrundelsen for tvangsmedicineringen
  4. Navnet på den ordinerende/tilstedeværende læge
  5. Navne på det implicerede personale

§ 37.
Bør tilføjes: ”Tidspunktet for tvangsbehandlingens iværksættelse og ophør.”

I § 40, 41 og 42 mangler ordene ”navnet på” foran ”den ordinerende læge” i nr 5). Med henblik på at sidestille patienter og personale bør det være obligatorisk at tilføre såvel navn som cpr.nr. for ordinerende/tilstedeværende læge og impliceret personale i de respektive paragraffer.

I § 50 nr. 3) bør der i lighed med § 49 stå: ”Dato for etablering og ophør af koordinationsplanen”

3) BEKENDTGØRELSE OM PATIENTRÅDGIVERE

Vi finder de foreslåede bestemmelser i § 8, stk 2 helt urimelige, idet vi ikke mener, der bør være nogen forskel på, om man ønsker at udskifte en beskikket patientrådgiver med en, der er eller ikke er optaget på listen. Vi foreslår derfor sætningen ”der er optaget på fortegnelsen over antagne patientråd-givere” i stk.1 og hele stk. 2 slettet.

§ 17, stk 4 .
Patientrådgivere, som ikke er optaget på listen bør aflønnes på samme måde som øvrige patientrådgive-re. Bliver dette ikke tilfældet bør ordene: ”til indtil fem besøgsrejser årligt” i det mindste slettes.

4) BEKENDTGØRELSE OM FORRETNINGSORDEN FOR DE PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVN

Ingen kommentarer

5) Bekendtgørelse om underretning og klagevejledning

§ 6 .
mellem ordene ”anvendelse af fysisk magt,” og ”beskyttelsesfiksering” bør indsættes: ”indgivelse af beroligende medicin,”.

6) Bekendtgørelse om fremgangsmåden ved tvangsindlæggelser.

§ 12 .
ordene: ”så vidt muligt” bør slettes begge gange de forekommer, idet det i dag mere er undtagelsen end reglen at politiet optræder i civil ved tvangsindlæggelser.

Bekendtgørelser og vejledninger der udstedes af Sundhedsstyrelsen:

1) Bekendtgørelse om samtaler efter ophør af en tvangsforanstaltning på psykiatriske af-delinger

§ 1, stk. 1 .
Ordet ”skal” i 2. sætning er meningsforstyrrende og bør slettes.

§ 1, stk. 2 Bør lyde: ”Formålet med samtalen er at få belyst patientens og personalets opfattelse af den situation som ledte til tvangsanvendelse med henblik på at forebygge anvendelsen af flere tvangsforanstaltnin-ger.” Kan dette ikke imødekommes bør i det mindste ordene: ”på en anden måde.” erstattes af : ”på en mere lempelig måde.”

§ 3, stk. 1.
Det bør tilføjes at samtalen hvis patienten ønsker det, skal gennemføres af en person, der ikke har været med til at udføre tvangsforanstaltningen og at patienten har ret til have en bisidder med ved samtalen.

2) VEJLEDNING OM FORHÅNDSTILKENDEGIVELSER, BEHANDLINGSPLANER, EFTERSAMTALER, HUSORDENER, TVANGSFIKSERING, UDSKRIVNINGSAFTALER, KOORDINATIONSPLANER OG KLAGEMULIGHEDER M.V. FOR PATIENTER INDLAGT PÅ PSYKIATRISKE AFDELINGER.

S. 2, 3. afsnit.
Vi finder det forkert, at der i den elektroniske udgave af tvangsprotokollen, der sendes til Sundhedssty-relsen ikke bliver adgang til at læse oplysninger om personalets navn mv, idet vi mener det ville være oplagt at indhente oplysninger, der gjorde det muligt at føre statistik over, hvor meget den enkelte læge anvender diverse tvangsforanstaltninger.

s. 2, afsnit 6, 2 linie.
”amternes lokale administratorer” skal rettes til ”regionernes …”

s. 5, afsnit 6.
Ved indgivelse af beroligende medicin, som er en form for tvangsmedicinering, bør der tilføres tvangs-protokollen detaljerede oplysninger som ved iværksættelse af tvangsbehandling, hvad angår beslutning om indgreb, navn på besluttende og udførende læge/personale, tidspunkt for indgrebet, og hvad angår art og omfang af tvangsindgrebet. Det er meget væsentligt, at oplysninger om præparatnavn og dosis bliver registreret og indberettet med henblik på, at der fremover kan udarbejdes detaljerede statistikker over hvilke medikamenter der anvendes i hvilket omfang som beroligende middel

3) VEJLEDNING OM UDFYLDELSE AF TVANGSPROTOKOLLER SAMT REGISTRERING AF ANVENDELSE AF UD-SKRIVNINGSAFTALER OG KOORDINATIONSPLANER

S. 1 nederste afsnit om forhåndstilkendegivelser.
Vi finder formuleringerne om patientens ret til at få sine forhåndstilkendegivelser respekteret for bløde og forbeholdne.

Første sætning bør lyde: ”Patienten har til enhver tid ret til at fremsætte sine personlige ønsker.”

Fjerde sætning bør lyde: ”Patientens tilkendegivelser, evt. forhåndserklæring eller psykiatriske testamente skal indføres i journalen og skal inddrages som retningsgivende for overlægens overvejelser om behandling …” Kan denne formulering ikke accepteres bør i det mindste forbeholdet ”så vidt mu-ligt” udgå, så der ikke i samme sætning forekommer dobbelt forbehold (der står jo i forvejen: ”vejle-dende”).

Idet udarbejdelsen af Psykiatriske Testamenter eller forhåndserklæringer vinder mere og mere udbredelse, mener vi det bør indgå i overvejelserne, at sådanne dokumenter ikke kun skal vedlægges journalen, men på linje med livstestamenter vedrørende ikke ønsket livsforlængende behandling, kan registreres centralt, således at man ved en hvilken som helst tvangsindlæggelse/-tilbageholdelse, kan være sikker på, at læger/personale gør sig fortrolig med et sådant dokuments indhold.

s. 3, 7. afsnit vedr. eftersamtaler.
Det bør tilføjes at eftersamtalen, hvis patienten ønsker det, skal gennemføres af en person, der ikke har været med til at udføre tvangsforanstaltningen og at patienten har ret til have en bisidder, som kan men ikke behøver at være patientrådgiveren, med ved samtalen.

s. 4, 3.afsnit bør lyde: .
Efter samtalen skal der skrives et referat, som udleveres til patienten, som får mulighed for at korrigere og kommentere dette. Referatet og kommentarerne indgår i journalen.

s. 6, nederste afsnit og fortsættelsen på s. 7.
Afsnittet er formuleret i en urimeligt paternalistisk stil. Det bør på en helt anden måde fremgå, at der er tale om en aftale, hvor patientens egen opfattelse og egne ønsker er mindst lige så vigtige at få beskre-vet som lægens og myndighedspersonernes, og at aftalen er noget lægen m.fl. fagpersoner er blevet enige med patienten om (ellers er der jo ikke tale om en frivillig aftale).

s. 7, 4. afsnit.
Der bør stå: ”… at den psykiatriske afdeling i samarbejde med patienten, relevante myndigheder m.fl. gennem fælles konferenceaktivitet planlægger de fortsatte behandlingsmæssige og sociale tilbud for og med patienten. Disse tilbud …”

s. 7, 4. afsnit vedr. husordner..
Det bør præciseres, at relevante lokale patient-/brugerorganisationer skal inddrages ved udformning eller ændring af den skriftlige husorden.

s. 7, nederste afsnit.
”indgivelse af beroligende middel” bør specifikt nævnes som noget der kan indbringes klager over (fo-reslås indsat mellem ”anvendelse af fysisk magt,” og ”beskyttelsesfiksering”).

s. 8, 5. afsnit.
det er for vidtgående en tolkning af lovens formulering ”udsætte patientens liv eller helbred for væsent-lig fare” at eksemplificere med ”at medicinering er nødvendig for, at patienten ikke udsættes for væ-sentlig forværring af sygdommen.” Hele denne sætning bør udgå, så afsnittet indledes med den efter-følgende sætning: ” Det kan for eksempel være nødvendigt at …

Høringssvar til Lov om retssikkerhed

Socialministeriet
Holmens Kanal 22
1060 København K

Høringssvar til Lov om retssikkerhed

Vedr. nedsættelse af medlemmer af handicap-rådet, finder LAP det hensigtsmæssigt at det også sikres, at psykiatribruger repræsentation medtages i rådet. Internationalt er der ikke nogen skelnen mellem psykiatri- og handicapområdet i øvrigt, hvorimod psykiatribrugere ofte ikke har samme rettigheder lovgivningsmæssigt i Danmark.

Vedr. udpegning af medlemmer af rådet i øvrigt: Det foreslås, at der foretages følgende ændring: “Det vil være kommunalbestyrelsen, der afgør hvilke organisationer uden for DSI, der vil være relevante at inddrage, når der udpeges medlemmer af rådet.” I stedet bør/skal det ændres til: “kommunalbestyrelsen pålægges også at udpege medlemmer fra organisationer uden for DSI som repræsenterer brugere.

Bl.a. LAP har flere gange søgt optagelse i DSI men har fået afslag hver gang, og det ville være synd, hvis organisationer der er ligestillede med LAP af den årsag ville være forhindrede i at gøre deres indflydelse gældende lokalt og regionalt.

Høringssvar til Lov om social service – Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

Socialministeriet
Holmens Kanal 22
1060 København K

JVI/j.nr. 601-75

§ 5, stk. 4/5: I lovteksten står der, at kommunalbestyrelsen ”kan etablere tilbud omfattet af stk. 1- 3” . LAP frygter, at ordvalget ”kan” i stedet for ”skal” kan give en meget uensartet fordeling af tilbud i de forskellige kommuner.

§ 16. LAP mener, der bør udstikkes retningslinjer for brugerinddragelsen, da man ellers risikerer, at gældende praksis vil blive fortsat med den mindst mulige ændring i praksis. Brugerindflydelse er så diffust og bredt et begreb, at det kan gå fra indflydelse på spisekortet i en café, til brugerinddragelse ved ansættelse af medarbejdere eller valg af inventar. Brugerindflydelse er blevet et moderne, smart ord, der kan bruges om stort set hvad som helst – hvorfor begrebet og resultatet med brugerinddragelsen må defineres nøjere for at det giver mening.

Brugerinddragelsen bør også have et fokus eller målsætning, f.eks. at flytte brugere, der ofte er blevet passiviseret af langvarige behandlingstilbud til mere aktiv handlen.

Kapitel 10: Personlig hjælp og ledsagelse. § 45. Paragraffen bør også omfatte periodiske funktionsnedsættelser som sindslidende, fordi livskvaliteten for unge set i et recoveryperspektiv kan blive kraftigt forbedret, hvis man har mulighed for at udvikle sig positivt i den livsfase, der er dér, hvor meget af den menneskelige udvikling sker og meget af vejen for ens fortsatte voksen eksistens dannes.

§ 66. Mange psykiatribrugere oplever at få placeret børn udenfor hjemmet. I den situation kan anbringelse hos bedsteforældre, søskende eller andet familiemedlem være den bedste og mindst indgribende løsning.

§ 82. Der bør ikke ydes hjælp uden samtykke fra den enkelte. Pårørende eller andre bør ikke inddrages til at varetage den pågældendes interesser uden at der retsligt er tale om en værge efter værgemålsloven. Loven åbner op for uklarheder i forhold til, hvilke pårørende der skulle have høringsret over den enkelte, ligesom den enkeltes retssikkerheds bør styrkes ved at beslutninger ikke træffes af andre medmindre om mine forhold, medmindre der er truffet retslig afgørelse om noget sådant.

§ 114. LAP mener, at mange psykiatribrugere har sociale fobier og har vanskeligt ved at færdes f.eks. med offentlige transportmidler. Det vil derfor være en styrkelse af psykiatribrugeres muligheder for at oprette arbejde eller gennemføre en uddannelse, hvis psykiatribrugere også får mulighed for at gøre anvendelse af denne paragraf. Da mange psykiatribrugere også er diskrimineret af samfundet og holdes udenfor arbejdsmarkedet, bør man også lovgivningsmæssigt indtænke den enkeltes individuelle recoveryprocess, hvor det at kunne transportere sig rundt til venner, familie og bekendte kan være en kraftig markør i den enkeltes livskvalitet.

§ 125. Alarmsystemer. LAP finder det stærkt betænkeligt, at der er sket et skred eller en spredning af anvendelsesområdet for alarmsystemer i forhold til den gældende lovgivning. I den nuværende lovgivning indtænkes der kun demente, mens det nye lovforslag frygtes også at kunne komme til at omfatte psykiatribrugere, der ikke alene har en midlertidig, periodisk funktionsnedsættelse men derimod en funktionsnedsættelse af mere permanent karakter. Altså at mennesker, som er sikret et mere varigt ophold på socialpsykiatriske bosteder kan blive omfattet af tvangsbestemmelserne i dette afsnit.

LAP ønsker en yderligere præcisering af, hvilke bruger grupper i forhold til paragraf §§ 103 og 104, tvangsanvendelsen bør finde anvendelse på.

§ 142. stk. 6: For at sikre den enkeltes borgers retssikkerhed ønsker LAP at afgørelser truffet af en kommunalbestyrelse bør kunne ankes til et tværstatsligt ankenævn.

 

I bemærkningerne til lovforslaget, står der bl.a. generelt vedr. udpegning til diverse råd og nævn:

I etableringen af Handicaprådene nævnes der ofte, at rådet skal sammensættes efter indstilling fra DSI. LAP ønsker, at der i rådene også sikres repræsentation af psykiatribrugere, da LAP kæmper for, at psykiatribrugere på linje med internationale definitioner kommer til at indgå under handicapbegrebet med hermed tilknyttede rettigheder. LAP ønsker samtidig at mindre skellet mellem psykiatribrugere og de andre handicapgrupperinger og her kan samarbejdet i et tværfagligt fora styrke det indbyrdes samarbejde.

Med hensyn til repræsentation og udpegning af medlemmer i de forskellige fora for bruger og patientinteresser nævnes det flere gange, at disse skal sammensættes primært efter rådgivning fra DSI. LAP har flere gange søgt optagelse i DSI og er hver gang blevet afvist. En situation, andre brugerorganisationer kan være sat i – uden at det bør betyde, at vi bliver afholdt fra at gøre vores indflydelse gældende på regionalt og lokalt niveau.

Større nærhed eller mere afstand?

LAP frygter, at sammenlægning af kommunerne til større administrative enheder konkret vil betyde forringelser for den enkeltes mulighed for at deltage i aktiviteter, da aktivitetstilbud kan blive slået sammen i større enheder og de geografiske afstande herved kan blive større.

Høringssvar om ønsker til ændring af lovgivningen vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling

Socialministeriet Holmens Kanal 22
1060 København K

Att. Lisa Ibenfeldt Schultz

11. april 2006

LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere – vil gerne pege på den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap i dansk lovgivning vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling af personer med handicap.

Der kan ifølge internationale regler og anbefalinger ikke herske tvivl om, at de begrænsninger for deltagelse i samfundslivet, man kan møde, som følge af at man er eller har været ramt af en psykisk lidelse, er at betragte som et handicap. I international sammenhæng har begrebet ”psychosocial disability” – psykosocialt handicap efterhånden vundet almindelig anerkendelse vedrørende sådanne former for handicap. Et psykosocialt handicap kan være affødt af såvel længerevarende, som periodisk midlertidig eller forbigående nedsættelse af eller begrænsning i ens psykiske/psykosociale funktionsevne og/eller de med psykiske lidelser forbundne fordomme.

Begrebet ”psykosocialt handicap” har den åbenlyse fordel, at det i modsætning til begrebet ”psykisk handicap” ikke indebærer en uhensigtsmæssig sammenblanding af personer med udviklingshæmning og personer hvis handicap hænger sammen med en psykisk lidelse.

Der er her i landet en tendens til at personer med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i – eller stilles ringere end andre handicapgrupper ved udmøntningen af – lovgivning, der sigter på at stille borgere med handicap lige med andre borgere.

I den overordnede handicappolitik viser den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap sig fx ved at gruppens forhold er fraværende i regeringens handicappolitiske redegørelser, og ved at forholdene for mennesker med psykiske lidelser i Socialministeriet henhører under enheden for socialt udsatte frem for under handicapenheden.

Eksempler på, at borgere med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i lovgivningen, er: ”Lov om kompensation til handicappede i erhverv” og bestemmelserne om personlig ledsagelse (§ 78) i ”Lov om social service”. En række bestemmelser møntet på ”personer med varigt nedsat funktionsevne” eller ”varigt nedsat arbejdsevne” i social-, pensions-, arbejdsmarkeds- og SU-lovgivningen betyder desuden, at personer, der er ramt af en psykisk lidelse, først bliver indbefattet af bestemmelserne i det øjeblik, deres lidelse har antaget en kronisk karakter. Sådanne begrænsninger i lovgivningen er ofte en barriere for at give den fornødne hjælp m.h.t. omsorg, støtte og økonomisk sikkerhed, der kan være en afgørende faktor for en persons deltagelsesmuligheder og recoveryproces. I de nugældende vejledninger vedrørende ”Lov om social service” findes der en separat vejledning for voksne med handicap og én for udsatte voksne, inkl. sindslidende. Vejledningerne udmønter en række af lovens bestemmelser, fx vedrørende handleplaner og socialpædagogisk bistand på en langt mere ambitiøs måde, når det gælder personer med anerkendte handicap, end når det gælder de såkaldt udsatte grupper.

Vi skal opfordre til, at disse barrierer i lovgivningen og i den førte handicappolitik bliver analyseret nærmere og søgt overvundet.

Specifikt skal vi opfordre til:

  • at Socialministeren/-ministeriet i forbindelse med den forestående kommunalreform udarbejder én fælles vejledning til ”Lov om social service” for henholdsvis børn/unge og for voksne med særlige behov.
  • at Undervisningsministeren/-ministeriet søger mulighederne for at opnå Specialpædagogisk Støtte til uddannelse for personer med et psykosocialt handicap præciseret og udvidet og sørger for, at (potentielle) elever/studerende med psykiske lidelser/psykosociale handicap gøres bekendt med ordningerne i højere grad, end det hidtil har været praktiseret.
  • at der ved den af regeringen annoncerede udvidelse af ”Lov om kompensation til handicappede i erhverv” til også at gælde personer med ”psykiske handicap” tages højde for, at også personer med psykosociale handicap, hvis funktionsevnenedsættelse/-begrænsning er af midlertidig eller periodisk karakter, bliver indbefattet.
  • at Beskæftigelsesministeren/-ministeriet præciserer, at forbudet mod at diskriminere på grund af handicap i ”Lov om forbud mod forskelsbehandling på arbejdsmarkedet m.v.” også indbefatter personer med psykosociale handicap
  • at Beskæftigelsesministeren/-ministeriet søger undersøgt og præciseret overfor arbejdsmarkedets parter, på hvilke måder der over for mennesker ramt af psykosociale handicap kan ske tilpasning i rimeligt omfang, jf. ”Lov om forskelsbehandling på arbejdsmarkedet m.v.”

Høring vedrørende forberedelse af revision af psykiatriloven

Indenrigs- og Sundhedsministeriet
3. sundhedskontor
Slotsholmsgade 10-12
1216 København K

Høring vedrørende forberedelse af revision af psykiatriloven

Vi har i Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere – LAP – på foranledning af ministeriets brev af 3. juli 2003, drøftet hvilke temaer det efter vores opfattelse kunne være relevant at tage op til nærmere belysning og overvejelse i forbindelse med den kommende revision af psyki-atriloven.I forlængelse af vores allerede fremsendte høringssvar vedrørende udkast til udbudsmateriale vil vi gerne pege på følgende temaer:

Tvangsbegrebet

  • I psykiatriloven defineres tvang som foranstaltninger patienten modsætter sig. I hvor stort omfang er denne definition i overensstemmelse med patienternes oplevelse af, hvornår der er tale om tvang? Det bør søges nærmere belyst, hvad det vil indebære, og hvad indvendin-gerne er imod at følge bl.a. Etisk Råds anbefaling om at definere tvang som fravær af informeret samtykke.

Kriterier for tvang

  • Psykiatriloven sidestiller kriteriet om fare for en selv og andre (§ 5, 1)) med et behandlings-kriterium for tvangsanvendelse (§5, 2)). Desuden skal frihedsberøvelse ifølge lovgivningen ske med henblik på behandling. Der er lande i Europa, fx Østrig og Holland, hvor psykiatrisk frihedsberøvelse, så vidt vi er orienteret, kun må finde sted med henblik på at forebygge egentlig fare, og hvor den frihedsberøvedes ret til informeret samtykke i forbindelse med den behandling, der evt. iværksættes, skal respekteres. Det bør i forbindelse med lovrevisionen undersøges nærmere, hvordan en indskrænkning af tvangsforanstaltninger i psykiatrien til udelukkende at indbefatte forebyggelse af overhængende fare for eget og andres liv og førlighed kunne udformes, således at princippet om fuldt informeret samtykke også kommer til at gælde for frihedsberøvede psykiatriske patienter. I den forbindelse bør der indhentes nærmere oplysninger om gældende lovgivning og praksis i lande som Holland og Østrig.

Begrundelser for tvang

  • Mange patienter oplever psykiatrisk frihedsberøvelse, tvangsbehandling og magtanvendelse som en knægtelse af fundamentale rettigheder som retten til tros-, ytrings- og bevægelsesfrihed og som et overgreb mod ens personlige integritet. Fra lægeligt hold kan man høre begrundelser for tvangsanvendelse som: patienten mangler sygdomsindsigt, patienten mener den ordinerede medicin er den rene gift. Hvad er de faktiske begrundelser for tvangsanvendelse i psykiatrien og i hvor stort omfang kan tvangen tilskrives forsøg på at påtvinge patienten bestemte forestillinger og trosoverbevisninger?

Tvang og recovery

  • En række undersøgelser og patientberetninger peger på, at tvangen i psykiatrien er direkte kontraindiceret i et recovery orienteret behandlingssystem. Vi mener, at en øgning af mulighederne for at man kan komme sig af sin psykiske lidelse bør indarbejdes som et væsentligt sigtepunkt for den forestående revision af psykiatriloven.

Diagnosernes betydning

  • Visse psykiatriske diagnoser kan opleves som stempler, der i sig selv øger risikoen for at blive udsat for psykiatrisk tvang. I hvor stort omfang udsættes personer med visse diagnoser, som fx skizofreni for diskrimination i form af lavere tærskel for, hvornår der iværksættes tvang sammenlignet med andre persongrupper og hvordan kan en sådan diskrimination imødegås?

Patienternes oplevelse af frihedsberøvelse.

  • Der er mange myter om, at patienter, der frihedsberøves, efterpå har en positiv opfattelse af indgrebet. Det bør i forbindelse med lovrevisionen søges belyst i hvilket omfang frihedsberøvelse på henholdsvis fare- og behandlingsindikation forekommer patienterne at være velbegrundet og acceptabel, når uvildige personer spørger de enkelte patienter nogen tid efter, at indgrebet i den personlige frihed har fundet sted?

Patienternes oplevelse af tvangsbehandling, fixering og anden magtanvendelse.

  • Også hvad angår tvangsbehandling og magtanvendelse er der mange myter om patientholdninger, som vi mener bør afprøves, ved at uvildige personer spørger tidligere patienter om deres oplevelser og holdninger til indgrebene i selvbestemmelsesretten nogen tid efter, de har fundet sted. I hvor stort omfang opleves sådanne indgreb som personligt krænkende, ydmygende og nedværdigende behandling, som mishandling eller tortur? Er der nogle former for indgreb i selvbestemmelsesretten, der opleves mere acceptable end andre? Hvordan kan sådanne indgreb foretages på en mere skånsom måde?

Ret til og muligheder for alternativ behandling/hjælp og forsøg hermed.

  • Ved lovrevisionen i 1998 blev det stillet i udsigt, at man ville indlede forsøg med psykofarmakafri afdelinger. Sådanne forsøg er aldrig blevet gennemført! I forbindelse med den fore-stående lovrevision, mener vi, det bør overvejes at indføre en generel ret til at kunne vælge et psykofarmakafrit behandlingstilbud, når og hvis man er psykisk syg. Det bør søges belyst, hvad det vil indebære at etablere behandlingsmuligheder, der bryder med en mangeårig rent lægeligt defineret psykiatrisk sygehustradition, fx ved etablering af døgnhuse med psykologisk/pædagogisk ledelse.

Psykiatriske livstestamenter/forhåndserklæringer.

  • Op til lovrevisionen i 1998 blev der fra diverse brugerorganisationers og fra Etisk Råds side peget på, at psykiatriske livstestamenter/ forhåndserklæringer kunne gives retslig gyldighed og dermed være med til at sikre den frihedsberøvede psykiatriske patient fundamentale rettigheder til informeret samtykke og selvbestemmelse. Vi mener, at man ved den forestående lovrevision bør søge mulighederne for at give sådanne dokumenter retsgyldighed yderligere belyst og fremmet.

Farligheden af de i psykiatrien anvendte tvangsbehandlings-metoder.

  • En væsentlig indvending imod psykiatrisk tvangsbehandling er udover tilsidesættelsen af det informerede samtykke, at de tvangsbehandlingsmetoder, der ofte anvendes (neuroleptika og elektrochok), kan påføre patienten uoprettelige skader på hjernen og andre livsvigtige organer. Vi mener, man i anstændighedens navn bør søge alvorligheden af sådanne skadevirkninger nærmere belyst ved at inddrage uvildige eksperters og tidligere patienters vurdering.

Styrket ombudsmandssystem.

  • I begrænset omfang inspicerer Folketingets ombudsmandsinstitution og §71 tilsynet lukkede psykiatriske afdelinger, men et ombudssystem hvor den enkelte borger kan henvende sig direkte og forvente at henvendelsen følges op, har vi ikke. Vi mener, det i forbindelse med lovrevisionen bør overvejes at etablere en selvstændig ombudsmandsfunktion vedrørende forholdene i psykiatrien.

Klagenævnenes rolle.

  • Bl.a. Folketingets Ombudsmand har kritiseret den uensartede behandling af klager i patientklagenævnene og mangelfulde rapportering for klagenævnenes virksomhed. Det bør overvejes om klagenævnenes rolle og forpligtelser kan og skal defineres nærmere i lovgivningen.

Retslige efterspil og foranstaltningsdomme.

  • De senere år er et stigende antal psykiatriske patienter blevet idømt behandlingsdomme grundet hændelser, der har udspillet sig, mens man i forvejen var frihedsberøvet i psykiatrien. Det bør søges nærmere belyst i hvor stort omfang handlinger, der begås af allerede tvangsindlagte patienter fører til, at der rejses sag ved domstolene og idømmes foranstaltningsdomme. Er der belæg for formodninger om, at man på visse afdelinger direkte forsøger at provokere “besværlige” patienter til at begå ulovlige handlinger, så man kan få dem dømt til behandling? Hvordan kan der via lovgivningen gribes ind over for en sådan uheldig udvikling?

Vi står fra Landsforeningens side gerne til rådighed for en nærmere uddybning af og medvirken ved belysning af ovenstående forslag til temaer i forbindelse med lovrevisionen.

Med venlig hilsen
LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere

Høringssvar vedrørende Lovforslag til ændring af lov om social service

Socialministeriet
Departementet
Holmens Kanal 22
1060 København K

Sgf/J.nr. 649-1232

Høringssvar vedr. Lovforslag til ændring af lov om social service og lov om påligningen af indkomstskat til staten (Forbedringer af ledsageordningen, præcisering af krisecentrenes virksomhed og indførelse af hjemmel til at drive døgnhuse.)

Fra Landsforeningen Af Tidligere og Nuværende Psykiatribrugere (LAP) har vi følgende kommentarer:

Vedr. delelement 1. Udvidelse af ledsageordningen . Vi ønsker også, at ordningen kommer til at omfatte unge mellem 16 og 18 år, der lider af en psykisk lidelse. Psykiske lidelser har ofte som sin ubehagelige og mest indgribende konsekvens, at man isolerer sig fra omverdenen og her kan en støtte til ledsagelse på linje med andre handicapgrupper være til stor hjælp. Specielt for unge er det essentielt, at kontakten til aktiviteter, tilbud, biograf, musikoplevelser osv. ikke brydes, men at man får muligheder for at få oplevelser med jævnaldrende.

Samfundet bør og skal give samme muligheder også for unge, der har det svært med at færdes, fordi de har det psykisk svært.

Vedr. delelement 3 . Landsforeningen Af Psykiatribrugere er glade for indførelsen af hjemmel til at drive døgnhuse, ud fra en erkendelse af, at psykiatribrugere har det bedst med at få tilbud, der er placeret lokalt i nærmiljøet. Hvis et træ havde behov for hjælp, ville man vel ikke rive det op med rode fra skoven for at fragte det til træ-hospitalet?

Udover miljøterapi nævnes der også medikamentel behandling. LAP ønsker i stedet, at der satses på en bred vifte af tilbud, så brugeren får reelle muligheder for at vælge den type af hjælp, der hjælper mest. Det vil sige også fokus på kost, fysioterapi, musikudøvelse og forskellige former for terapi, det være sig kognitivt eller psykoterapi. Tilbuddene bør være mangeartede, fordi det der hjælper den enkelte kan være vidt forskelligt.

Med venlig hilsen
Lise Jul
For Formandskabet i LAP
Landsforeningen Af tidligere og nuværende Psykiatribrugere

Høringssvar vedrørende udkast til lov om ændring af psykiatriloven og retsplejeloven 25.november 2005

Indenrigs- og sundhedsministeriet

3. sundhedskontor

 

Generelle kommentarer

Det er LAP’s opfattelse, at den forud for lovrevisionen gennemførte psykiatrilovsundersøgelse hverken lever op til de hensigter med undersøgelsen, der i sin tid blev formuleret af Folketingets Retsudvalg og Justitsministeriet, eller til almindelige videnskabelige standarder for sådanne under-søgelser.

Som det fremgik af vores høringssvar af 3.10.2003 vedrørende udkast til udbudsmateriale for psykiatrilovsundersøgelse, var det i henhold til Retsudvalgets beretning og Justitsministeriets be-mærkninger ikke kun virkningerne af de i juni 1998 vedtagne lovændringer, men virkningerne af hele psykiatriloven, der skulle undersøges som forudsætning for at fremsætte forslag til revision af loven i folketingsåret 2005-06. Efter LAP’s opfattelse er en sådan bredere tilrettelagt undersøgelse af hele lovens virkninger med vægten lagt på patienters og pårørendes erfaringer absolut påkrævet.

En sådan undersøgelse kunne fx belyse:

  • hvordan psykiatriens patienter oplever den stigende tilbøjelighed til at anvende tvangsforanstaltninger?
  • i hvor stort omfang tvangen opleves som personligt krænkende, ydmygende og nedværdigende behandling, mishandling eller tortur?
  • hvad man fra patient-, expatient- og pårørendeside mener, der skal til, for at tvangen i psykiatrien i overensstemmelse med mange års politiske udmeldinger, men i modstrid med den faktiske udvik-ling, for alvor kan blive nedbragt?

Den af Rambøll Management gennemførte undersøgelse har kun i meget ringe omfang og på en overfladisk måde inddraget bruger- og pårørendeerfaringer. Vi kan således slet ikke genkende på-standen om, at Rambøll Management i alle faser af undersøgelsen har ”inddraget patient- og pårø-rendeorganisationerne” (s.12).

Der er i den foreliggende undersøgelsesrapport desuden ikke nogen logisk sammenhæng mel-lem det omfattende datamateriale og de forskellige konklusioner og anbefalinger. Undersøgelses-rapporten er på en forudindtaget måde gennemsyret af et paternalistisk menneskesyn, om at behand-lingssystemet og lægeautoriteten ved bedre og altid har mere ret end patienten og af en opfattelse af psykiske ubalancer som en stadig, uforanderlig tilstand, hvorfra bedring uden medicinsk behandling ikke er mulig. Et fortidigt og forældet menneskesyn, hvor den ideelle psykiatriske patient villigt lader sig underlægge og ukritisk accepterer den lægelige autoritet. Rapporten afslører en manglende indsigt i, at psykiatribrugere for det meste får det bedre og ofte kommer sig helt.

Som det nyligt er fremgået af omtalen i Amtsrådsforeningens magasin Mandat (nr. 10, 2005), er den dokumentalist-rapport, der indgår som bilag i undersøgelsesrapporten, behæftet med graverende fejl og vildledende konklusioner, hvad angår dokumentationen for påstået positive virkninger af ambulant tvang i andre lande.

Vi finder det bl.a. af ovennævnte grunde utroværdigt, når der i bemærkningerne til mange af de foreslåede lovændringer henvises til Psykiatrilovsundersøgelsen, som om der er tale om en uvildig, seriøs og fyldestgørende undersøgelse.

I LAP er vi enige med Rådet for Socialt Udsatte om de forslag til en ny og anderledes lovgiv-ning på området, der blev fremsat i Rådets Årsrapport 2005:

  • En ny psykiatrilov bør tage afsæt i anerkendelsen af det recovery orienterede perspektiv
  • Der bør indføres en omsorgs- og behandlingsgaranti, der sikrer alle psykisk syge rettigheder og valgmuligheder i form af fri og uhindret adgang til den form for støtte, hjælp og behandling, den enkelte selv mener at have brug for, herunder psykofarmakafri behandlingstilbud, fx i form af døgnhuse under psykologisk/pædagogisk ledelse.
  • Der bør ske en udvidelse af døgnåbne tilbud ud over de psykiatriske afdelinger og skadestuer over alt i landet.
  • Psykiatriske forhåndserklæringer, der angiver hvilke behandlingsformer og foranstaltninger der foretrækkes og frabedes i forbindelse med en evt. frihedsberøvelse, bør have retsgyldighed på linje med livstestamenter og plejetestamenter.
  • Frihedsberøvelse bør kun finde sted med henblik på at afværge den situation, hvor en person er til fare for eget liv eller for andres liv og førlighed.
  • Tvangsbehandling bør begrænses til påviseligt og overhængende livstruende tilstande og under ingen omstændigheder med behandlingsmetoder, der – såsom neuroleptika og elektrochok – kan påføre patienten uoprettelige skader.
  • Brugen af bæltefiksering bør helt afskaffes.

Hvad angår lovgivning om psykiatriske forhåndserklæringers/testamenters retsgyldighed, kan vi henvise til Tyskland, hvor et sådant lovgivningsarbejde p.t. foregår.

Desuden mener vi, at der i loven bør indføjes bestemmelser, der klart afviser brugen af neuro-leptika som beroligende middel. Med de nuværende retstilstande bliver megen påbegyndt neurolep-tika behandling – ofte ved injektion med depotvirkning (Cisordinol-Acutard) – skjult som indgivelse af beroligende middel. Hermed fratages patienten dels retten til at klage over påtænkt behandling og dels den fordel, at klage har opsættende virkning.

Det har i mange år været opfattelsen blandt psykiatribrugere og –overlevere, at forekomsten af alvorlige psykiske lidelser er tæt forbundet med traumatiske oplevelser under opvækst eller i ens voksentilværelse. Nyligt offentliggjort forskning bekræfter, som det bl.a. fremgår af Dagens Medi-cin den 25.11.2005 og af Acta Psychiatrica Scandinavica, november 2005 (vol. 112, no. 5) denne opfattelse. Det viser sig bl.a., at blandt voksne psykotiske har næsten 70 pct. af kvinderne og 60 pct. af mændene oplevet vold eller seksuelle overgreb i barndommen. Udsættes personer, der i forvejen har været udsat for vold eller overgreb, for psykiatriske tvangsindgreb i form af fastspænding, tvangsmedicinering mv., er der for os at se ingen tvivl om, at mulighederne for at komme sig – for recovery forringes drastisk. Denne viden bør efter vores opfattelse føre til, at brugen af tvang i psy-kiatrien søges begrænset på en langt mere drastisk måde, end der lægges op til med det foreliggende udkast til lovændringer.

Kommentarer til de enkelte forslag om lovændringer:

Kommentarernes numre følger nummereringen af de enkelte ændringsforslag i lovudkastets § 1, idet vi ikke har nogle kommentarer til forslagets § 2, 3 og 4.

  1. Lovens titelVi kan tilslutte os den foreslåede forenkling
  2. Definition af tvangÆndringen, som vi fuldt ud kan tilslutte os, imødekommer det ønske om at skærpe tvangs-begrebt, som i mange år har været fremsat af psykiatribrugere/-overlevere, Etisk Råd, Rådet for Socialt Udsatte m.fl. Ændringen kan få en positiv effekt ved at afdække diverse former for skjult tvang.
  3. Ud fra den betragtning at princippet om informeret samtykke bør tolkes ens inden for somatikken og psykiatrien, finder vi de foreslåede § 1, stk. 3 og 4 diskriminerende og overflødige. De foreslåede formuleringer vil stille under 15-årige og 15 – 18-årige patienter ringere i psykiatrien end i resten af sundshedsvæsenet. Hvis ikke den generelle henvisning til Sundhedsloven i den foreslåede § 1, stk. 2 anses for tilstrækkelig, kan der specifikt henvises til § 17, 18 og 19 i Sund-hedsloven. Fastholdes den foreslåede § 3, stk. 3, bør det præciseres, at de foranstaltninger, der kan gennemføres uden indhentet informeret samtykke udelukkende kan være skærmning, fastholdelse og beroligende middel, som ikke må være neuroleptika.
  4. God sygehusstandardVi kan tilslutte os de foreslåede tilføjelser vedr. uddybning af god psykiatrisk sygehusstan-dard, men ser gerne en nærmere uddybning af mindstestandarder og materielle rettigheder, fx ret til enestue, ret til at opholde sig udendørs, ret til beskæftigelse og ret til et differentie-ret behandlingstilbud.
  5. HusordenerVi kan tilslutte os forslaget om udformning og udlevering af husordener og om patientind-dragelse ved udformning og ændring af husordener.
  6. Udlevering af behandlingsplanVi kan tilslutte os forslaget.
  7. Ingen kommentarer
  8. EftersamtalerVi er positive over for forslaget om eftersamtaler, men mener det bør præciseres, at man skal tilbydes eftersamtaler med andet personale end dem, der har udøvet tvangen.
  9. Ingen kommentarer
  10. Tvangsbehandling med elektrochokVi har bemærket, at den foreslåede formulering er omtrent identisk med den, der allerede blev foreslået i den Principbetænkning om tvang i psykiatrien, som det såkaldte Kallehauge udvalg udarbejdede forud for lovtilblivelsen i 1986. Den gang lykkedes det via lægeligt lob-byarbejde at skabe et flertal i udvalget, der i sin afsluttende udtalelse vendte sig mod sit eget forslag, bl.a. med den begrundelse, at det ”kunne bevirke at denne behandlingsform med urette kommer i miskredit hos patienter og pårørende”. Frem for at vende tilbage til formuleringen fra 1986 mener vi, at man ved den aktuelle lovrevision bør tage skridtet fuldt ud og helt forbyde tvangsbehandling med elektrochok. Der kan for os i LAP ikke herske tvivl om, at elektrochok ofte forårsager varige skader på hjernen og diverse hukommelsesfunktioner, hvilket en nylig erstatningssag ved retten i South Carolina, Columbia i USA har bekræftet. Ved livstruende akut delir er det vores opfattelse, at morfindøs er et godt og uskadeligt alternativ til elektrochok.
  11. Opfølgning efter udskrivningEfter at en evt. psykiatrisk frihedsberøvelse er bragt til ophør, er det vores opfattelse, at man skal opfattes og behandles som alle andre borgere med alle civile rettigheder, bl.a. hvad angår selvbestemmelse og udveksling af fortrolige oplysninger. Vi finder således de nugældende bestemmelser, som foreslås videreført i § 13 a, b og c om udskrivningsaftaler, påtvungne koordinationsplaner og om videregivelse af fortrolige oplysninger diskriminerende og urimelige. Hvad der er nødvendigt for patientens helbred, vil oftest blive givet en ensidig medicinsk tolkning, der ikke tager højde for, at direkte eller indirekte påtvungen medicinsk behandling i sig selv kan indebære en alvorlig helbredstrussel. Idet det har vist sig, at be-stemmelserne om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner anvendes i meget ringe ud-strækning, mener vi, de helt bør udgå af loven. I stedet bør der via sociallovgivningen gives fuld anerkendelse af reelle psykosociale handicap, således at personer, der grundet psykiske lidelser har særlige omsorgs-, behandlings- og støttebehov kan få de behov indfriet.

    Vi må på det skarpeste tage afstand fra forslaget om tvungen opfølgning. Der findes ingen belæg for at hævde, at langvarig og tvungen behandling med stærkt virkende psykofarmaka er fremmende for den enkeltes helbred. Tværtimod er der ved langvarig behandling med neuroleptika en række åbenlyse helbredsmæssige risici, fx i form af vægtøgning, hjerte-/karsygdomme, diabetes, hjerneskade (førende til tardiv dyskinesi og/eller tardiv demens) og fare for livstruende akutvirkninger såsom malignt neuroleptikasyndrom. Det virker absurd, at regeringen, samtidig med at man har iværksat en undersøgelse af sammenhængen mellem neuroleptika-indtag og relativt hyppige dødsfald blandt yngre beboere på socialpsykiatriske bosteder, nu ønsker at indføre lovhjemmel til ambulant tvangsmedicinering.

    Mulighederne for at anvende opfølgende ambulant tvang blev allerede diskuteret op til lov-ændringerne i 1998. Etisk Råd argumenterede den gang imod en sådan mulighed: ”Det Etiske Råd mener som udgangspunkt, at patienter, der har det godt nok til ikke længere at være indlagt på en psykiatrisk afdeling, må være raske nok til selv at vurdere, om de ønsker at tage den ordinerede medicin eller ej. Selv om det ud fra et strengt lægeligt synspunkt vil være mere rationelt for dem at tage medicin, kan det ud fra de sindslidendes eget synspunkt meget vel være rationelt at stoppe med medicinen, for eksempel for at undgå generende bivirkninger. Det er man nødt til at respektere.” Rådet gav videre udtryk for at: ”man formentlig kunne opnå de fleste af de fordele, der kunne være forbundet med en sådan ordning, uden at tage dette drastiske skridt, men ved at styrke det opsøgende arbejde og den distrikts- og socialpsykiatriske indsats i det hele taget.” (Psykiatriske patienters vilkår – en redegørelse. Det Etiske Råd, 1997)

    Der kan være mange gode grunde til, at man som tidligere tvangsindlagt og tvangsbehandlet patient vælger medicinsk behandling fra. Udover de nævnte helbredsmæssige risici kan den enkelte på grund af medicinens bivirkninger opleve en væsentligt forringet livskvalitet, fx grundet mange former for fysisk ubehag, manglende kontakt til eget følelsesliv, forringet seksuel formåen/lyst, osteklokkefornemmelse med manglende kontakt til omverdenen mv. Der er en voksende gruppe af patienter, som reagerer meget dårligt på psykofarmaka, for hvem medikamenterne har ringe eller slet ingen gavnlig effekt, men derimod kraftige og skadelige bivirkninger (bl.a. kramper, rysten, uro, spasmer, nedbrydning af sprogcentret og andre forgiftnings symptomer). En stor del af denne gruppe er derfor ikke interesseret i medicinske behandlingstilbud, da disse kun er til yderligere skade for deres i forvejen skrøbeli-ge helbred og umuliggør følelsen af velbefindende.

    Ophør med neuroleptika kan i sig selv fremprovokere meget alvorlige psykotiske tilstande. Ofte bliver en sådan abstinenspsykose forvekslet med den oprindelige psykotiske tilstand. Frem for at gennemtvinge fortsat medicinering er der meget der taler for, at man generelt bør tilbyde neuroleptikaafhængige en mulighed for at trappe ud af medicinen under trygge og beskyttende rammer på dertil indrettede døgninstitutioner.

    Forslaget om tvungen opfølgning er et fundamentalt brud med det sindssygdomskriterium, der hidtil har været gældende for iværksættelse af psykiatrisk tvang og vil, hvis det gennem-føres, forringe psykiatribrugeres i forvejen udhulede retssikkerhed. Vi frygter, at tvungen opfølgning vil blive brugt som et instrument til at passivisere “besværlige” patienter, der med vold og magt vil blive fastholdt i en “forebyggende” medicinsk spændetrøje, som direkte vil modvirke den enkeltes mulighed for recovery og føre til yderligere marginalisering og udstødning. Vi frygter, at personer, der påtænkes udsat for at blive hentet af ordensmagten med henblik på tvangsmæssig indgift af stærkt virkende og delvist invaliderende depotneuroleptika, vil føle sig presset ud i hjemløshed eller til at begå selvmord.

    Mennesker, der hører til den påtænkte målgruppe for tvungen medicinsk opfølgning, er ofte ramt af et alvorligt psykosocialt handicap og bør tilgodeses med tilbud om personlig hjælp, assistance og omsorg i fornødent omfang. Det er en kommunal opgave og ikke et medicinsk anliggende at tilbyde og give en sådan hjælp og omsorg. I følge Lov om Social Servcice § 67a (ny lov: § 82) er det en kommunal forpligtelse, at give den fornødne hjælp og omsorg til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. Der bør fra centralt hold udar-bejdes en vejledning om, hvornår og hvordan denne bestemmelse kan tages i anvendelse. Desuden bør der som nævnt indføres en behandlingsgaranti på sindslidende-området med mulighed for at vælge mellem psykologisk, psykosocial eller medicinsk behandling.

    Som omtalt i Amtsrådsforeningens magasin MANDAT, oktober 2005 findes der i øvrigt ingen overbevisende dokumentation for, at ambulant tvangsbehandling/tvungen opfølgning vil have de tilsigtede virkninger.

    Visse offentlige medier har slået til lyd for vedligeholdende tvangsmedicinering uden for de psykiatriske afdelinger ved at fokusere på nogle ganske få eksempler på, at psykisk syge har begået ulykkelige voldshandlinger. Vi opfatter forslaget om tvungen opfølgning som en overfladisk reaktion på denne mediedækning og stiller os uforstående over for, at regeringen nu foreslår så drastiske og indgribende foranstaltninger uden at have belæg for, at sådanne indgreb vil have nogen som helst effekt. Over for hvilke andre befolkningsgrupper ville man indføre så drastiske indgreb på så spinkelt et grundlag? Reelt vil forslaget betyde, at der over for personer, der aldrig har begået noget ulovligt vil kunne iværksættes sanktioner, der ved at gribe drastisk ind i den enkeltes selvbestemmelse, vil opleves som en meget alvorlig straf.

    Såfremt den foreslåede § 13 d gennemføres med tvungen opfølgning som sanktionsmulig-hed, vil det betyde at udskrivningsaftaler og koordinationsplaner fundamentalt ændrer ka-rakter i retning af kontrol- og magtudøvelse. Idet manglende efterrettelighed i forhold til en påtvungen koordinationsplan kan få skæbnesvangre konsekvenser, bør der her gives de samme klagemuligheder som ved frihedsberøvelse mv. jf. § 35.

  12. Ingen kommentarer
  13. Personlig skærmning og døraflåsning (§18 c, d og e i lovudkast)Vi finder stort set de foreslåede bestemmelser acceptable, men mener, der bør ske en uddybning af, med hvilke begrundelser en overlæge kan beslutte af aflåse døre, og at det bør fremgå, at personer, der ikke er omfattet af bestemmelserne om mulighed for aflåsning af døre, til enhver tid kan forlange sig overflyttet til ikke aflåst afsnit/afdeling.

    Personlig hygiejne under anvendelse af tvang (§ 18 f i lovudkast)

    Vi mener, at den foreslåede formulering er diskriminerende, alt for vidtgående og kan føre til helt urimelige og ydmygende situationer. Vi tager således afstand fra forslaget.

  14. Ingen kommentarer
  15. Undersøgelse af post, ejendele og kropsvisitation mv. Vi anerkender, at der er behov for at lovregulere de nævnte undersøgelser, men er ængsteli-ge for de meget omfattende beføjelser ”overlægen” foreslås tillagt. I § 19 a, stk. 2 foreslår vi, at ”så vidt muligt” slettes. Da der er tale om indgreb i den enkelte patients personlige integritet, bør sådanne indgreb tilføres tvangsprotokollen og kunne indklages for patientklagenævnet. Vi mener ikke, at overlægen bør tillægges kompetence til at afgøre, hvad der evt. besiddes i strid med den almindelige lovgivning. § 19 a, stk. 3, 2. punktum bør derfor udgå. Hvad der er beslaglagt skal tilbageleveres. Menes noget af det beslaglagte at være ulovligt at besidde, kan der foretages en politianmeldelse.
  16. Registrering i afdelingens tvangsprotokolOgså indgreb i henhold til den foreslåede § 19 a bør tilføres tvangsprotokollen.
  17. Ingen kommentarer
  18. Ingen kommentarer
  19. Tilsyn med og efterprøvelse af tvangsfikseringerSom nævnt mener vi, at brugen af tvangsfiksering helt bør afskaffes. Vi mener ikke, de foreslåede tilføjelser i tilstrækkeligt omfang vil sikre, at den bl.a. af Europarådets Antitorturkomite kritiserede overdrevne brug af tvangsfiksering i dansk psykiatri bringes til ophør. Såfremt muligheden for at tvangsfiksere opretholdes, bør der i loven angives en maksimumsgrænse for, hvor længe og hvor ofte tvangsfiksering kan anvendes. Det bør ligeledes præciseres, at man har ret til at blive frigjort fra bælte, hånd- og fodremme m.h.p. toiletbesøg, personlig hygiejne mv.
  20. Skærpet samtykkekrav til psykokirurgiske indgreb.Vi anerkender, at der med den foreslåede ændring er tale om et fremskridt, men foreslår, at muligheden for at foretage psykokirurgiske indgreb på frihedsberøvede patienter helt ophæves.
  21. Patientrådgiver ved ethvert tvangsindgrebVi kan tilslutte os de udvidede kriterier for beskikkelse af patientrådgiver, men mener, at der også ved påtvungne koordinationsplaner bør beskikkes patientrådgiver.
  22. Ingen kommentarer
  23. Patientrådgiverens forpligtelse til besøg. Vi er som nævnt modstandere af tvungen opfølgning. Gennemføres bestemmelserne herom, bør det sikres, at man får tilbudt besøg af patientrådgiver mindst én gang om ugen som ved andre tvangsforanstaltninger.
  24. Ophævelse af bemyndigelsesbestemmelser om patientindflydelse.Vi mener ikke, at tilføjelsen om patient- og pårørendepolitiker i begrebet om god psykiatrisk sygehusstandard overflødiggør den nuværende bemyndigelsesbestemmelse. Med en opfordring til Sundhedsministeren om at udvide de ret begrænsede indflydelsesmuligheder, der fremgår af nugældende Bekendtgørelse nr. 1337 af 15/12/2004, anbefaler vi bestemmelsen fastholdt.
  25. Skriftlig underretning om tvangVi kan tilslutte os den foreslåede tilføjelse
  26. Opsættende virkning ved klage over beslutning om tvungen opfølgning
    Som nævnt er vi modstandere af tvungen opfølgning, men mener naturligvis, at en klage over en evt. beslutning herom bør have opsættende virkning.
  27. Ingen kommentarer
  28. Psykiatriske patientklagenævn som første instansVi er i LAP af den opfattelse, at enhver beslutning om psykiatrisk frihedsberøvelse – i lighed med retstilstandene i en række lande med en mere fremskreden lovgivning på området end den danske – automatisk bør afprøves ved en domstol.

    Enhver beslutning om påtvungen koordinationsplan bør også kunne påklages efter paragraffens bestemmelser.

    Ligeledes mener vi, at beslutninger om undersøgelse af post, ejendele og kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande skal kunne påklages.

  29. Ingen kommentarer
  30. Ingen kommentarer
  31. Klageadgang til rettenVi anser det for et retssikkerhedsmæssigt fremskridt at domstolene nu foreslås som 2. klageinstans ved de tvangsindgreb, der kan indebære en frihedsberøvelse. Vi mener imidlertid, at man bør tage skridtet fuldt ud og gøre domstolene til første klageinstans, og ser allerhelst, at enhver egentlig frihedsberøvelse automatisk afprøves ved en domstol inden for 24 timer.
  32. Ingen kommentarer
  33. Uanset hvilke klagemuligheder, der indføres i forbindelse med beslutning om tvungen opfølgning, finder vi brug af ambulant tvang forkastelig. Landets domstole er i forvejen alt for tilbøjelige til at idømme og fastholde langvarige foranstaltningsdomme over for psykiatri-brugere, der begår ofte ubetydelige lovovertrædelser.

Læs om Henriette Buemann’s reaktion på Lars Løkkes Rasmussens anbefalinger her.

Rambøll’s psykiatrilovsundersøgelse

Høringssvar 1. maj.2005

I vedrørende udkast til det udbudsmateriale, der har dannet baggrund for den aktuelle psykiatrilovsundersøgelse, gav vi udtryk for vores skepsis ved kun at fokusere på virkninger af lovændringerne fra 1998. Undersøgelsen burde have fulgt den oprindelige politiske intention, nemlig at undersøge virkninger af hele loven indbefattende bruger- og pårørendeerfaringer. Vi gjorde i vores høringssvar den gang opmærksom på, at de personer der som ”slutbrugere” rammes af lovens virkninger på forhånd mistede muligheden for at give udtryk for, hvordan lovens grundlæggende bestemmelser om frihedsberøvelse og tvangsbehandling kan opleves som personligt krænkende, ydmygende og nedværdigende behandling/mishandling grænsende til tortur.Den aktuelle undersøgelsesrapport fra Rambøll Management har på mange måder bekræftet og forstærket vores oprindelige skepsis om, hvor vidt en undersøgelse med så snævert fokus overhovedet ville kunne resultere i et brugbart og uvildigt materiale:

For det første er patient-/expatient og pårørende synspunkter slet ikke blevet inddraget i det omfang udbudsmaterialet lagde op til, og vi finder de angivne begrundelser for, at en sådan inddragelse på individ- og organisationsniveau kun har fundet sted i begrænset omfang tynde og grænsende til det pinlige.

For det andet er rapporten generelt præget af en paternalistisk indstilling om at behandlingssystemet og lægeautoriteten på forhånd ved bedre og altid har mere ret end patienten og af en tiltro til den såkaldte væg til væg psykiatri eller vugge til grav psykiatri, hvor psykiske ubalancer opfattes som en stadig, uforanderlig tilstand, hvorfra bedring uden medicinsk behandling ikke er mulig. Et fortidigt og forældet menneskesyn, hvor den ideelle psykiatriske patient villigt lader sig underlægge og ukritisk accepterer den lægelige autoritet.

Denne paternalistiske forhåndsindstilling kommer frem i helt urimelige og ureflekterede udsagn som: ”Skal det sikres, at alle patienter, herunder også de allersvageste, kan fastholdes i behandling, er der behov for stærkere redskaber – fx ambulant tvang eller tvungen eftervård” (s. 11) eller forslaget om at ændre bestemmelserne om anvendelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, ”således at det præciseres at overlægen har ansvaret for, at der for alle patienter tilvejebringes den nødvendige opfølgende indsats efter udskrivelsen.” Antagelser om at alle psykiatriske patienter bør fastholdes i behandling og underlægges en lægeligt defineret opfølgende indsats er så groteske, at selv de mest bagstræberiske kræfter inden for behandlingspsykiatrien må formodes at have sig sådanne forpligtelser frabedt.

Forslag om forringet retssikkerhed og øget tvangsanvendelse

Dette menneskesyn resulterer i forskellige forslag til øget tvangsanvendelse: For det første en forestilling om, at der findes svingdørspatienter, hvis retssikkerhed skal forringes og for hvem bedring ellers ikke er mulig. For det andet en forestilling om, at har psykiatribrugere først haft et ikke nærmere defineret antal psykotiske episoder, så er ambulant tvang ønskværdigt. Norske erfaringer viser at lovhjemmel til ambulant tvang kan føre til en meget voldsom øgning af tvangsanvendelsen, idet mellem 1500 og 200 personer årligt underlægges ambulant tvang.

Rapporten giver udtryk for, at det er ønskværdigt og muligt at begrænse motivationstiden og den opsættende virkning af klage over påtænkt tvangsbehandling for en mindre gruppe ”svingdørspatienter”, uden at der er givet nogen definition på, hvad en svingdørspatient er eller hvad, der skulle udskille en given patientgruppe fra resten af gruppen af mennesker, der med mellemrum præges af episoder, hvor man psykisk har det svært.

LAP finder det stærkt problematisk, at rapporten afslører en manglende indsigt i, at psykiatribrugere for det meste får det bedre og ofte kommer sig helt. Både i tankerne om forringelse af den opsættende virkning ved klage over tvangsbehandling og i tankerne om ambulant tvang ignoreres det faktum, at mange psykiatribrugere får det bedre over tid, fordi man finder egne mestringsstrategier og måder at håndtere stressende livsbegivenheder på.

LAP finder det stærkt utilfredsstillende, at der med ambulant tvang foreslås en udvidelse af de vilkår og/eller tilstande, under hvilke man som menneske kan blive tvunget til behandling. Den danske lov om tvang i psykiatrien har som kriterium, at man skal være aktuelt sindsssyg for at tvang kan finde sted. Gennemføres tankerne om ambulant tvang, vil det betyde, at mennesker, der ikke er aktuelt sindssyge udsættes for tvangsbehandling og dermed stilles ringere end personer, der i dag er dømt til behandling og/eller anbringelse.

LAP finder derfor, at rapportens forslag om ambulant tvang kan føre til en meget alvorlig forringelse og krænkelse af psykiatribrugeres retssikkerhed og stille mennesker, der er i forvejen er i en vanskelig livssituation i en yderligere presset situation. Resultatet kan være, at flere psykiatribrugere end det er tilfældet i dag vil fravælge kontakt med behandlingssystemet og at en del ofrene for sådanne udvidede tvangsbeføjelser vil blive presset ud i hjemløshed eller til selvmord for at undgå psykiatrisk tvang.

Vi skal på det kraftigste opfordre Rambøll Management til at udelade anbefalingerne om forringelse af klagers opsættende virkning og om ambulant tvang af undersøgelsesrapporten.

Udskrivningsplaner og koordinationsplaner

I afsnittene om en ønsket præcisering af udskrivningsaftaler og koordineringsplaner, fremføres en ide om at gennemtrumfe lægeligt defineret opfølgning over for alle patienter, på trods af at langt de fleste psykiatribrugere ikke omfattes af psykiatrilovens tvangsbestemmelser i forbindelse med en indlæggelse.

Med sætningen: ”Overlægen vælger den samarbejdsform, der for den enkelte patient anses for mest hensigtsmæssigt, herunder udskrivningsaftaler og koordineringsplaner”, er det tydeligt, at der ikke er nogen forståelse for, at psykiatribrugere i lighed med andre mennesker er bedst kvalificeret til at varetage beslutninger vedr. eget liv.

Sygehusstandard

I rapporten mangler der fokus på, hvordan en sikring af god sygehusstandard kan være med til at mindske tvangsanvendelsen markant. Erfaringer fra Randers viser, at antallet af tvangsfikseringer på givne afsnit faldt med 75%. Dette skete, da lukkede og åbne afsnit blev lagt sammen og personalet fra afsnittene blev blandet på ny. Der skete en udvikling af personalets kompetencer ved at vidt forskellige kulturer blev rystet sammen.

Personalet blev nødt til at finde nye måder at håndtere konflikter på, når man ikke mere kunne eksportere vanskelige klienter fra åbne til lukkede afsnit, ligesom personalet fra de lukkede afsnit lærte noget ved at blive blandet med personale fra de åbne afsnit. Tvangen siges ofte at ”sidde i væggene”, hvorfor en nedbrydning af de eksisterende hierarkier og arbejdsgange er nødvendig for at sikre et kompetenceløft i retning af en bedre og mere medmenneskelig psykiatri.

Vi kan i øvrigt ikke tilslutte os konklusionen om at uddannelsestilbud ikke er relevant i udspecificeringen af god sygehusstandard. Der er ikke ualmindeligt at være indlagt på psykiatriske afdelinger i lange perioder og her er uddannelseselementet bestemt relevant, ikke mindst når det gælder den yngre del af klientellet. Adgangen til uddannelsestilbud kan jo også bestå i at man støttes i at benytte uddannelsestilbud uden for hospitalet under indlæggelse.

Slutbemærkninger

Som sådan kan rapportens vinkling beklages, fordi den begrænser sin undersøgelse og virke til på nogle punkter at undersøge konsekvenserne af lovændringer, mens den på andre punkter gerne vil tænke nyt. Nytænkningen har dog en beklagelig tendens til at ville øge mulighederne for at anvende af tvang.

Med anvendelsen af det tilsyneladende neutrale begreb ”lovbrugere” og med den mangelfulde redegørelse for konfliktende opfattelser blandt de i undersøgelsen involverede interessenter forsøger rapporten at sløre sin ensidige tilgang. For LAP sætter denne sløring grundlæggende spørgsmål ved hele undersøgelsesrapportens troværdighed.

Høringssvar vedrørende udkast til udbudsmateriale for psykiatrilovsundersøgelse. 3. oktober 2003

Indenrigs- og sundhedsministeriet
3. sundhedskontor
Slotsholmsgade 10 – 12
1216 København K

 

Vi hilser fra LAP’s side en kommende undersøgelse af psykiatrilovens virkninger velkommen, især da man i modsætning til psykiatrilovsundersøgelsen forud for sidste revision af loven denne gang vil inddrage patienter, pårørende og deres organisationer. Vi tager imidlertid skarpt afstand fra den tolkning af bemærkningerne til psykiatrilovens §46, man med udkastet lægger op til. Som vi læser og forstår såvel Retsudvalgets beretning som Justitsministeriets bemærkninger, var det ikke kun virkningerne af de i juni 1998 vedtagne lovændringer, men virkningerne af hele psykiatriloven, der skulle undersøges som forudsætning for at fremsætte forslag til revision af loven i folketingsåret 2005-06. Vi mener, at Retsudvalget med sin opfordring om at iværksætte en undersøgelse af lovens virkninger også omfattende bruger- og pårørendeerfaringer netop forsøgte at imødekomme den kritik vi fra patient-/expatient side havde fremsat af den af Retspsykiatrisk Klinik ved psykiaterne Per Maegaard Poulsen og Peter Kramp gennemførte og i 1996 afsluttede undersøgelse. Vi gjorde den gang bl.a. over for Retsudvalget opmærksom på, at der efter vores opfattelse ikke var tale om nogen uvildig undersøgelse, idet personer, der udsættes for psykiatrilovens virkninger, overhovedet ikke havde haft mulighed for at medvirke i undersøgelsen, der via spørgeskemaer udelukkende havde indhentet vurderinger fra en række forskellige faggrupper. Psykiatrilovsundersøgelsen havde da også meget rammende undertitlen: ”En undersøgelse af Lov nr. 331 af 24. maj 1989 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien med hovedvægten på kliniske og administrative forhold”.

At der ikke var tale om en uvildig eller upartisk undersøgelse fremgår af undersøgerens stærkt paternalistisk farvede og nedladende opfattelse af psykiatriens patienter:

”Det har været naturligt at spørge patientrådgiverne som udefrakommende og uafhængige personer om deres syn på forholdene på de psykiatriske afdelinger. Patienternes egne vurderinger af disse forhold kan i vid udstrækning farves af den psykiatriske lidelse, mens personalets vurderinger af samme også kan være behæftet med usikkerhed, når man f.eks. ”vænner sig til” eller ”tilpasser sig” forholdene”. (Psykiatrilovsundersøgelsen, 1996, side 417: )

 

”Som anført i indledningen har formålet med denne spørgeskemaundersøgelse blandt andet været at foretage en slags ”indirekte brugerundersøgelse”; at belyse, hvorledes patientrådgiverne som udefrakommende personer vurderer forholdene. Patientrådgiverne er ikke en del af det psykiatriske behandlingssystem og må derfor på grund af denne uafhængighed antages at vurdere forholdene mere lægmandsagtigt og i højere grad ud fra en brugersynsvinkel. Der opnås herved en mere objektiv vurdering, end tilfældet ville have været, såfremt patienterne selv var blevet spurgt, med de indvirkninger patienternes psykiske tilstande og særligt psykoserne kan medføre” (side 490: )

Når man nu fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets side lægger op til en så snæver tolkning af Retsudvalgets opfordring og Justitsministeriets løfte om i en undersøgelse af lovens virkninger at inddrage bruger- og pårørendeerfaringer, mister de personer, der som ”slutbrugere” rammes af psykiatrilovens bestemmelser, igen en mulighed for at give udtryk for, hvordan lovens grundlæggende bestemmelser om frihedsberøvelse og tvangsbehandling opleves.

Efter LAP’s opfattelse er en sådan bredere tilrettelagt undersøgelse af lovens virkninger med vægten lagt på patienters og pårørendes erfaringer absolut påkrævet. En sådan undersøgelse kunne bringe frem i lyset:

  • hvordan psykiatriens patienter oplever den stigende tilbøjelighed til at anvende tvangsforanstaltninger
  • i hvor stort omfang tvangen opleves som personligt krænkende, udmygende og nedværdigende behandling/mishandling
  • hvad man fra patient-, expatient- og pårørendeside mener, der skal til, for at tvangen i psykiatrien i overensstemmelse med mange års politiske udmeldinger, men i modstrid med den faktiske udvikling, for alvor kan blive nedbragt.

Det kunne bl.a. søges nærmere belyst, hvordan den af Europarådets Antitorturkomite kritiserede og som mishandling benævnte omfattende anvendelse af bæltefiksering, opleves at patienterne, ligesom det kunne søges be- eller afkræftet, hvor vidt tvangsbehandling med neuroleptika og elektrochok opleves som tortur af de ramte patienter.

At der her i landet ikke i synderligt omfang har været gennemført sådanne undersøgelser af patienternes oplevelse og vurdering af tvangen i psykiatrien, fremgår i øvrigt af Indenrigs- og Sundhedsministerens svar til § 71 tilsynet den 22. maj og 17. juli i år. Her anfører ministeren: ”At der ikke findes brugerundersøgelser, der retter sig specifikt mod administrativt frihedsberøvede patienter.” Det kan virke noget paradoksalt, at ministeren i sit svar til § 71 tilsynet netop gør opmærksom på, at bruger- og pårørendeerfaringer skal indgå i den kommende psykiatrilovsundersøgelse, som man nu altså fra ministeriets side lægger op til netop ikke skal inddrage de grundlæggende og efter LAP’s opfattelse menneskerettighedskrænkende bestemmelser i loven, men kun de mere eller mindre kosmetiske ændringer, der blev vedtaget i 1998.

Til selve udbudsmaterialet har vi øvrigt følgende kommentarer:

Bemærkninger om kvalitetskriterier ved valg af tilbudgivere:

Vi bifalder betingelsen på udkastets side 3 om, at ”Det er en forudsætning for godkendelse, at de detaljerede forslag generelt lever op til god forskningsmæssig standard for kvalitative og kvantitative undersøgelser”. Denne betingelse må antages at indebære, at den kommende undersøgelse kan blive uvildig og upartisk. Den første psykiatrilovsundersøgelse var, som nævnt, efter LAP’s opfattelse ikke uvildig og upartisk, idet den blev udført af psykiatere, dvs. af interessenter i undersøgelsens resultater og konsekvenser, som lagde hovedvægten på de klinisk-administrative aspekter.

Vi foreslår uddybet/præciseret i udbudsmaterialet, hvad der forstås ved begrebet „uafhængigt forskningsinstitut“, således at man på forhånd peger på et uvildigt forskningsinstitut, der som tilbudsgiver ikke har andre interesser i sagen, end at udføre undersøgelsen så videnskabeligt redeligt som muligt.

Vi bifalder ministeriets generelle vurderingskriterier ved valg af tilbudsgivere, der vil blive indbudt til at afgive endeligt tilbud (side 1), nemlig soliditet, erfaringer med lignende opgaver og uddannelse og erfaring hos de medarbejdere, som tilbudsgiver vil benytte til opgaven. Eftersom undersøgelsen skal foretages vha. spørgeskemaundersøgelser og interviews, foreslår vi præciseret i vurderingskriterierne, at tilbudsgiver skal kunne dokumentere erfaring med at anvende disse metoder på (universitets-)forskningsmæssigt niveau.

Bemærkninger om undersøgelsens udarbejdelse:

Betingelsen (side 3) om, at udarbejdelse af spørgeskema og interviewmateriale skal være tilpasset den brugergruppe, til hvilken de enkelte spørgsmål er rettet, rummer en mulighed for, at patienterne kun bliver stillet enkle og banale spørgsmål uden juridisk substans. Det vil især være ønskeligt at få præciseret i udbudsmaterialet, at et af de afgørende kriterier for hvilken tilbudsgiverne, der bliver valgt, vil være, at tilbudsgiveren kan inddrage patienter og ex-patienter og pårørende i undersøgelsen. Vi vil forslå at man i proceduren for godkendelse af de detaljerede forslag til spørgeskema- og interviewundersøgelse inddrager undersøgelsens hovedinteressenter, bl.a. de nævnte bruger-, pårørende og interesseorganisationer.