4.3.2010

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Slotsholmsgade 10-12
1216 København K

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har inviteret LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere til at give vores bemærkninger til lovforslaget om betænkningstid forud for tvangsbehandling, oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen, udvidet eksternt tilsyn med tvangsfikseringer m.v.

I bemærkningerne til lovforslaget anføres det indledende, at: ”Formålet med lovforslaget er at styrke psykiatriske patienters retssikkerhed og at medvirke til at reducere anvendelsen af anden tvang, herunder især udstrækningen og antallet af tvangsfikseringer.” Vi har i LAP meget svært ved at se, at forslagets indhold i væsentlig grad lever op til dette formål.

Definition af tvang
Vi kan naturligvis tilslutte os de ændringer, der betyder, at tvang (i overensstemmelse med tidligere vedtagne ændringer af psykiatriloven) konsekvent defineres som det, patienten ikke giver sit informerede samtykke til (frem for som det, patienten modsætter sig.)

Betænkningstid forud for tvangsbehandling
Vi kan ikke tilslutte forslaget om, hvad der i forbindelse med påtænkt tvangsbehandling skal opfattes som en passende betænkningstid. Vi vil foreslå, at man som hidtil lader det være op til de enkelte patientklagenævn i den konkrete sag at vurdere, hvad der må anses for passende betænkningstid. Eller at man lader den praksis, der har indfundet sig i klagenævnene være retningsvisende, således at rimelig betænkningstid, defineres som et minimum på 10 dage.

Som anført i bemærkningerne til lovforslaget skal der i videst muligt omfang tages hensyn til patientens selvbestemmelse. Det stemmer ikke overens med, at regeringen nu foreslår en begrænset betænkningstid på 3 dage.

Vi tager afstand fra forslaget om begrænset betænkningstid for det første p.g.a. de talrige forhold, en patient, især i begyndelsen af sin indlæggelse, skal forholde sig til. Det kan være en erkendelse af at være endt i en krise, magtesløshed, samt det at befinde sig på et psykiatrisk afsnit. Det er ofte også tilfældet, at patienten oplever stor angst for at få en behandling, der påvirker hjernen.

Derudover har patienter ofte tanker omkring de forhold, der eventuelt skal bringes i orden, og hvad de skal sige til familien, arbejdspladsen, vennekredsen m.m. Ofte ser man også, at patienter og pårørende ønsker at tale sammen om de forskellige behandlingsmetoder og derfor har brug for tid til at undersøge mulige positive og negative effekter af behandlingen, inden der træffes en afgørelse om, hvorvidt patienten ønsker at påbegynde den behandling, der i første omgang, er blevet tilbudt.

Slutteligt vil vi nævne, at patienten kan have et ønske om først at påbegynde behandling, når han/hun er flyttet til et andet psykiatrisk afsnit. Disse muligheder, der omhandler alle de humane aspekter, fratager man således både patienten og de pårørende, ved at begrænse betænkningstiden.

Vi finder ikke, at betænkningstiden kan nedbringes, når der fra det tidspunkt, hvor beslutningen om at modsætte sig den tilbudte behandling er truffet, også skal afsættes tid og overskud fra patient og evt. pårørende, til at forberede en sag i patientklagenævnet.

Der er endvidere, efter vores opfattelse, allerede rig mulighed for at gennemtrumfe tvangsmedicinering i akutte situationer. Nemlig i henhold til bestemmelserne i § 32, stk. 3, om hvornår en klage over påtænkt tvangsbehandling ikke har opsættende virkning (”omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred”), og med bestemmelserne om tvangsmæssig indgift af beroligende middel i § 17, stk. 2. (afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand).

Oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen
LAP kan på ingen måde støtte op om det forslag, der vedrører oppegående tvangsfiksering af patienter anbragt i Sikringsafdelingen under retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland.

I sin rapport fra februar 2008, hvor en delegation fra komiteen besøgte Sikringsafdelingen, gør Europarådets Torturforebyggelseskomite udtrykkeligt opmærksom på, at bæltefiksering i dagevis må betragtes som mishandling og at Sikringens ulovlige brug af oppegående bæltefiksering må anses for nedværdigende behandling.

Vi er forundrede over, at regeringen således ønsker at lovliggøre en menneskeretsstridig procedure, i form af oppegående bæltefiksering.

Det fremgår i øvrigt af rapporten, at en psykiater på Sikringen havde sagt op, grundet personalets modstand mod hans bestræbelser på at minimere brugen af bæltefiksering.

Vi forstår, at man fra regeringens side mener, at oppegående fiksering umiddelbart kan have fordele for patienten, idet den kan give øget mulighed for bevægelse og socialt samvær.

Vi er imidlertid enige med komiteen i, at det er meget nedværdigende for et menneske, at skulle være spændt fast og fremtræde for omgivelserne under en så ydmygende foranstaltning. Endvidere indebærer oppegående bæltefiksering, at både personale og andre patienter tvinges til at overvære, at et andet menneske bliver nedværdiget. Det er et velkendt fænomen for os i brugerbevægelsen, at det kan være dybt traumatiserende, når patienter der er meget sårbare og indlagt med en krise, overværer den ”tvang”, medpatienter udsættes for.

I LAP mener vi, at fordelene ved oppegående fiksering klart overtrumfes at de negative effekter, denne form for tvang udløser. Sociale faktorer i forbindelse med en indlæggelse kan og bør løses på anden vis af afdelingen, hvilket vi selvfølgelig vil anbefale. Vi kan derfor ikke støtte forslaget eller de begrundelser, der gives for, at regeringen vil lovliggøre metoden.

Rapporten fra Torturforebyggelseskomiteen kritiserer også dansk lovgivning for ikke at kræve, at fiksering bringes til ophør, når fare for at gøre skade er ophørt og for ikke at have nogen tidsbegrænsning. Det præciseres at bæltefiksering ikke må bruges som straf, i opdragende øjemed eller som erstatning for tilstrækkelig kvalificeret bemanding.

Den islandske psykiater og leder af delegationen Petúr Hauksson har senere udtalt:
“Der er ingen lægelig grund til at fiksere patienter så meget, som man gør i Danmark. Vi har aldrig besøgt et land, der bruger bæltefiksering så længe som jer. Det er mishandling af patienterne”
»Det ligger i væggene. Bælte-tvang er en tradition og en praksis, som har sin faste plads i dansk psykiatri, og den er meget svær at lave om på. Hverken i Norge, Sverige eller øvrige skandinaviske lande bruger man bæltet så meget. Heller ikke over for de farlige patienter. Derfor mener vi i Torturkomitéen, at det er et udtryk for hjælpeløshed, at man ikke kan finde andre midler end tvang. Det har man kunnet i de andre lande.«
»Vi har hørt forklaringer i Danmark om, at bæltefiksering kan være en terapeutisk behandling, ligesom det kan være terapi at låse folk inde. Det mener vi ikke« (Politiken 24.11. 2008)

“Bæltet er en fast del af behandlingen af psykisk syge i Danmark, og det ser vi ikke på samme måde i andre lande. Lægerne forklarer sig med, at hvis de ikke kan bruge bælte, er de nødt til at bruge ekstra medicin. Men den forklaring holder simpelthen ikke… Andre lande klarer sig med terapi, kontakt, støtte og meget mindre brug af bælte over for sindslidende “(Politiken 18.02.2009)

På baggrund af Torturforebyggelseskomiteens kritik og anbefalinger, mener vi, at man fra regeringens side, bør vælge en helt anden vej ved: enten helt at forbyde brugen af bæltefiksering i psykiatrien, eller i det mindste at tidsbegrænse bæltefiksering og isolation på patientstue på en sådan måde, at risikoen for negativ effekt på patientens tilstand minimeres, og begrundelsen for at indføre oppegående tvangsfiksering dermed bortfalder.

Idet der gennem årene ofte har været rejst kritik af forholdene på Sikringsafdelingen, foreslår vi, at der hurtigst muligt nedsættes et undersøgelsesudvalg med uvildige fagpersoner og repræsentanter fra bruger- og pårørende-organisationer (inkl. LAP). Udvalget bør have til opgave at undersøge, redegøre for og stille forslag til forbedringer af forholdene for patienter og ansatte på Sikringsafdelingen.

For nogle år siden blev en ulovlig praksis med aflåsning af patientstuer om natten og i forbindelse med personalemøder først påtalt over for Sikringsafdelingen og derefter lovliggjort (§ 18 b). Noget tilsvarende gør sig nu gældende, hvad angår oppegående tvangsfiksering. Først gribes der ind og ulovlig praksis stoppes, hvorefter lovgivningen tilpasses lovovertræderens ønske om at fortsætte de kriminelle forhold. I dette tilfælde er det endda en international myndighed, nemlig Europarådets Torturforebyggelseskomite, der i første omgang fik øje på ulovlighederne, og vi står uforstående overfor, at regeringen således ønsker at komme på kant med en international menneskeretsmyndighed.

Udvidet eksternt tilsyn med tvangsfikseringer
Selv ser vi helst, at brugen af tvangsfiksering helt blev afskaffet. Alternativt vil vi dog foreslå, at der indføres en snæver tidsbegrænsning for tvangsfiksering. Så længe de gældende muligheder for længerevarende fiksering opretholdes kan vi imidlertid tilslutte os lovforslagets nye § 21, stk. 6, om at den uvildige vurdering i form af indhentet second opinion skal gentages én gang om ugen.

Med venlig hilsen

På vegne af LAP’s landsledelse

Steen Moestrup, FU            Hanne Wiingaard, FU

15.01.2010

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Slotsholmsgade 10-12
1216 København K

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har inviteret LAP – Landsforening Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere til at give vores bemærkninger til lovforslaget om indførelse af mulighed for ambulant tvang i form af tvungen opfølgning i psykiatrien.

Ligesom vi klart tilkendegav vores modstand, da forslaget om tvungen opfølgning var fremme ved sidste revision af psykiatriloven, må vi også denne gang tage skarpt afstand fra forslaget.

Det er vores grundlæggende opfattelse, at der ikke er brug for mere tvang i relation til den psykiatriske behandling i Danmark, men derimod brug for en fordomsfri og fremadrettet diskussion om, hvordan tvangen kan nedbringes. Vi er forundrede over, at man på den ene side via Gennembrudsprojektet og ifølge gentagne ministerielle udmeldinger officielt arbejder på at nedbringe tvangsanvendelsen i psykiatrien og på den anden side, med forslaget om tvungen opfølgning, vil indføre mere tvangsbehandling af psykisk syge.

I lighed med andre bruger-/pårørendeforeninger på psykiatriområdet vil vi opfordre til, at forslaget tages af bordet, og at der i stedet indgås konstruktive undersøgelser og drøftelser af, hvad man kan gøre for at hjælpe den lille gruppe af psykiatribrugere, som man påstår, at ville hjælpe ved at indføre ambulant tvang.

Handicapkonventionen

I foråret 2009 besluttede det danske Folketing at ratificere FN’s konvention om rettigheder for personer med handicap. Idet konventionens artikel 14 indeholder en bestemmelse om ”at eksistensen af et handicap i intet tilfælde kan berettige til frihedsberøvelse” er det ifølge internationale menneskeretseksperter, bl.a. FN’s højkommissær for menneskerettigheder   ikke muligt at indfri konventionens bestemmelser og samtidig opretholde særlovgivning om frihedsberøvelse af personer p.g.a. deres handicap/sygdom. Også særlovgivning om tvangsmæssig behandling med stærkt virkende psykofarmaka må ifølge internationale menneskeretseksperter som FN’s specielle rapportør på torturområdet    formodes at være i modstrid med konventionens bestemmelser. Den danske lov om tvang i psykiatrien bør derfor i al almindelighed tages op til nyvurdering og i det omfang, man ønsker at opretholde mulighed for tvangsmæssige indgreb erstattes af en almen nødretslovgivning, der gælder alle landet borgere i nærmere definerede situationer.

Konventionen indeholder nogle meget klare bestemmelser om, at man uanset handicap opretholder sin fulde rets- og handleevne (art. 12), og at det er statens forpligtelse at træffe passende foranstaltninger til at give personer med handicap den støtte, de måtte have behov for til at udøve deres retlige handleevne. Foranstaltningerne skal ifølge konventionen respektere den enkelte persons rettigheder, vilje og præferencer. Til disse rettigheder hører retten til at nyde respekt for sin fysiske og psykiske integritet på lige for med andre (art.17) og retten til at sundhedsydelser ydes på grundlag af frit afgivet og informeret samtykke (art. 25, d).

Det er beskæmmende for retsbevidstheden, at man fra regeringens side har undladt at forholde sig til konsekvenserne af, at Danmark nu har ratificeret Handicapkonventionen og i stedet for at afvikle særlovgivning om tvang i psykiatrien, nu vælger at indføre yderligere forringelser af psykiatribrugeres retssikkerhed.

I LAP mener vi, at de personer, man ønsker at ramme med forslaget om tvungen opfølgning er i deres gode ret til at vælge medicinsk behandling til eller fra. Risikoen for at blive udsat for ambulant tvang vil blot øge den enkeltes frygt for og afstandtagen til det psykiatriske behandlingssystem, og vil kunne tvinge den enkelte borger til at forlade sin bopæl for ikke at blive hentet til tvangsmæssig indsprøjtning med depotneuroleptika.  I stedet for at støtte den enkelte i at skabe sig et liv på egne præmisser, ved at tildele og yde den nødvendige omsorg, støtte og assistance, risikerer man med lovforslagets ensidige medicinske og tvangsmæssige tilgang at skabe yderligere social udstødelse og forringelse af den enkeltes helbredsmæssige tilstand.

I følge Lov om Social Service § 82 er det en kommunal forpligtelse, at give den fornødne hjælp og omsorg til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. Vi mener ikke, at landets kommuner i tilstrækkeligt omfang tager denne forpligtelse alvorligt, ligesom der ikke finder den nødvendige koordinering sted mellem denne basale omsorg og den regionsbaserede psykiatriske indsats. Det ville være oplagt at hente inspiration fra den svenske ordning om Personligt Ombud  med henblik på at sikre en sådan koordinering på den enkelte borgers præmisser. Ligesom det ville være oplagt at pålægge kommunerne et ansvar for at tilbyde akut krisehjælp alle døgnets 24 timer, også når og hvis der er behov for overnatning i trygge og overskuelige rammer.

Nødvendig behandling

Ifølge lovforslagets § 13 d kan overlægen træffe beslutning om tvungen opfølgning, hvis der ”findes at være en begrundet formodning og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred.”

Hvad der er nødvendigt for patientens helbred, vil oftest blive givet en ensidig tolkning, der ikke tager højde for, at direkte eller indirekte påtvungen medicinsk behandling i sig selv kan indebære en alvorlig helbredstrussel.

Der er ved langvarig behandling med neuroleptika en række åbenlyse helbredsmæssige risici, fx i form af vægtøgning, hjerte-/karsygdomme, diabetes, hjerneskade (førende til tardiv dyskinesi og/eller tardiv demens) og fare for livstruende akutvirkninger såsom malignt neuroleptikasyndrom og hjerterytmeforstyrrelser.

Der kan således være mange gode grunde til, at man som tidligere tvangsindlagt og tvangsbehandlet patient vælger medicinsk behandling fra. Udover de nævnte helbredsmæssige risici kan den enkelte på grund af medicinens bivirkninger opleve en væsentligt forringet livskvalitet, fx grundet mange former for fysisk ubehag, manglende kontakt til eget følelsesliv, forringet seksuel formåen/lyst, osteklokkefornemmelse med manglende kontakt til omverdenen mv.

Der er en voksende gruppe af patienter, som reagerer meget dårligt på neuroleptika, for hvem medikamenterne påviseligt har ringe eller slet ingen gavnlig effekt, men derimod kraftige og skadelige bivirkninger (bl.a. kramper, rysten, uro, spasmer).

Ophør med neuroleptika kan i sig selv fremprovokere meget alvorlige psykotiske tilstande. Ofte bliver en sådan abstinenspsykose forvekslet med den oprindelige psykotiske tilstand. Frem for at gennemtvinge fortsat medicinering er der meget der taler for, at man generelt bør tilbyde neuroleptikaafhængige en mulighed for at trappe ud af medicinen under trygge og beskyttende rammer på dertil indrettede døgninstitutioner.

Med forslaget om tvungen opfølgning forstærkes en uheldig tendens i dansk psykiatri til at satse på ensidige medicinske løsninger, frem for at tilbyde en bred vifte af behandlingsmuligheder ligesom lovforslaget yderligere vil cementere tendensen til at ”overlægen” tildeles uforholdsmæssigt og urimeligt store magtbeføjelser.

Som det kom frem da forslaget om tvungen opfølgning blev stillet første gang er der ingen videnskabelig dokumentation for at ambulant tvang vil have nogen positiv virkning, tværtimod peger megen international forskning på betydningen af den gode behandler-/patientalliance og på at mange borgere kommer sig af alvorlig psykisk lidelse uden eller med minimal anvendelse af psykofarmaka.

Vi foreslår at der, uanset om forslaget om tvungen opfølgning vedtages eller ej, iværksættes en undersøgelse af, under hvilke omstændigheder og hvorfor personer, der hører til målgruppen for tvungen opfølgning, vælger at ophøre med medicinering, og hvilken hjælp de selv efterlyser.

Som minimum bør det indgå i forslaget, at der ved beslutning om tvungen opfølgning skal gives og journalføres en begrundelse for, hvorfor den påtvungne behandling anses for at være nødvendig for patientens helbred, ligesom det bør indgå i forslaget at patienten har krav på en second opinion – en anden kompetent behandlers – vurdering af en sådan påtvungen behandlings nødvendighed.

Afgrænsning i forhold til retspsykiatrien

Bemærkningen på side 10 om, at patienter, der er undergivet en retslig foranstaltning efter straffelovens § 68 eller § 69, ikke kan være omfattet af reglerne om tvungen opfølgning, forstår vi på den måde, at en frihedsberøvelse i henhold til en behandlingsdom ikke kan tælle med, når man skal opgøre hvor vidt kriteriet efter § 13, stk. 1, nr. 1 om 3 forudgående tvangsindlæggelser er opfyldt, ligesom det som allerede nævnt ikke kan regnes som opfyldelse af kravet i stk. 1, nr. 3 om aktuel tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse. Dette bør præciseres.

Når det i bemærkningerne på side 15 anføres at modstand ved afhentning og tvangsmedicinering ikke skal komme patienten processuelt til skade, forstår vi det på den måde, at der ikke må ske politianmeldelse med efterfølgende retssag og risiko for idømmelse af foranstaltningsdom i sådanne tilfælde. Dette bør præciseres. Mange psykiatriske patienter oplever i dag at helt legitim modstand mod tvangsovergreb i psykiatrien får retslige efterspil, og på en helt absurd måde er med til at øge statistikken over såkaldt ”farlige kriminelle sindssyge”.

Vi vil anbefale, at formuleringen om, at modstand mod tvang ikke skal komme patienten processuelt til skade, indarbejdes i selve lovteksten, således at den kommer til at gælde modstand mod tvangsforanstaltninger i al almindelighed.

Politiets medvirken

Det er vores oplevelse, at man fra politiets side i stort omfang undlader at følge anbefalingen i bekendtgørelse nr. 1498 om at optræde i civil i forbindelse med tvangsindlæggelser. Vi kan frygte at noget tilsvarende vil komme til at gøre sig gældende ved indhentning til ambulant tvangsbehandling.

Vi foreslår derfor, at bekendtgørelsens formulering strammes op, så det bliver en forpligtelse for politiet at stille i civil ved løsningen af sådanne opgaver.

Præparatvalg ved tvungen opfølgning

Vi læser lovforslaget sådan at der lægges op til brug af depotneuroleptika som standard ved tvungen opfølgning. Anvendelsen af depotneuroleptika opleves problematisk af mange psykiatribrugere, idet man fratages muligheden for selv at arbejde med en optimal dosering af den givne medicin. Det forekommer os inhumant og helt urimeligt, at der nu skabes lovhjemmel for at personer, der er ved deres fulde fem, kan afhentes af politi og bringes til ufrivillig sprøjtebehandling.

I lovbemærkningerne (s. 15) anføres det, at behandlingen ved tvungen opfølgning så vidt muligt skal følge Sundhedsstyrelsens vejledninger og anbefalinger.

Vi vil anbefale, at denne formulering skærpes ved at ordene ”så vidt muligt” slettes.

Opfølgning på virkningerne af lovforslaget

Selv om vi i LAP er modstandere af forslaget om tvungen opfølgning, ønsker vi at følge virkningerne af lovforslaget så tæt som muligt, hvis det blive vedtaget.

Vi vil anmode om, at LAP, når Sundhedsstyrelsen nedsætter den i lovbemærkningerne nævnte følgegruppe, bliver direkte repræsenteret, idet vi udgør den eneste landsdækkende forening, der udelukkende organiserer personer med egen patienterfaring.

Vi finder det overordentlig vigtigt, at man i undersøgelserne af virkningerne af lovforslaget også forholder sig til virkningerne på patienternes fysiske helbred, generelle velbefindende og subjektive oplevelse af indgrebet i deres personlige frihed, ligesom det må være en selvfølge at dødsfald blandt borgere der underlægges tvungen opfølgning får en helt særlig bevågenhed.

Vi vil anbefale, at der skabes fuld offentlighed om den i lovbemærkningerne side 11 annoncerede kvartalsvise status for benyttelse af tvungen opfølgning og om Sundhedsstyrelsens forarbejde til og publicering af redegørelsen ved forsøgets afslutning, og at en kommende revision af loven omfattes af en grundig høringsproces.

På vegne af LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere

Karl Bach Jensen
Udviklingskonsulent

Socialministeriet
Departementet
Holmens Kanal 20
1016 København K

12. januar 2007

Siden foreningens stiftelse har vi i LAP arbejdet for: “At mennesker, der begrænses af psykosociale funktionshæmninger, får sociale rettigheder og muligheder svarende til andre borgere med nedsat funktionsevne. Fx ret til relevante kompenserende ydelser i forbindelse med uddannelse og arbejde.” (fra LAP’s principprogram).

Allerede på en stor national konference om lige muligheder for borgere med en psykiske lidelse, november 2002 var vi med til at rejse en kritik af den urimelige forskelsbehandling, der indtil nu har gjort sig gældende over for mennesker med psykiske og psykosociale handicap i lov om kompensation til handicappede i erhverv. Se rapport fra konferencen (vedhæftet) s. 20 – 21.

I et notat vi afleverede i Arbejdsmarkedsstyrelsen den 13.09.2006 ved et møde som opfølgning på regeringsudspillet “Nye Veje til arbejde” skrev vi:

“Der bør gøres op med varighedsbestemmelserne i megen af den lovgivning, der har til formål at kompensere for evt. nedsat funktionsevne/handicap. Som vi har gjort opmærksom på i foreningens høringssvar af 11. april 2006 til socialministeriet om ønskede ændringer af lovgivningen vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling, kan et psykosocialt handicap “være affødt af såvel længerevarende, som periodisk, midlertidig eller forbigående nedsættelse af eller begrænsning i ens psykiske/psykosociale funktionsevne og/eller de med psykiske lidelser forbundne fordomme.” Varighedsbestemmelserne i social-, pensions-, arbejdsmarkeds- og SU-lovgivningen betyder, at personer, der er eller har været ramt af en psykisk lidelse, først bliver indbefattet i det øjeblik, deres vanskeligheder har antaget en mere eller mindre kronisk karakter.

Sådanne begrænsninger i (udmøntningen af) lovgivningen er ofte en barriere for at give den fornødne hjælp m.h.t. behandling, omsorg, støtte og økonomisk sikkerhed, der kan være en afgørende faktor for en persons deltagelsesmuligheder og recoveryproces. Begrænsningerne kan således i høj grad være med til at øge oplevelsen af udsathed eller udstødning.

I høringssvaret af 11. april opfordrede vi til: “at disse barrierer i lovgivningen og i den førte handicappolitik bliver analyseret nærmere og søgt overvundet.” Specifikt opfordrede vi bl.a. til:

• at der ved den af regeringen annoncerede udvidelse af ‘Lov om kompensation til handicappede i erhverv’ til også at gælde personer med ‘psykiske handicap’ tages højde for, at også personer med psykosociale handicap, hvis funktionsevnenedsættelse/-begrænsning er af midlertidig eller periodisk karakter, bliver indbefattet.”

Vi finder det yderst positivt, at man i det udarbejdede lovudkast § 6, stk. 2 har taget højde for, at den form for assistance, personer med psykiske og psykosociale handicap har brug, ofte vil være af en anderledes natur end den praktiske hjælp, der gives til personer med fysiske handicap. For at bringe lovteksten endnu tættere på de intentioner, der fremgår af lovbemærkningerne, vil vi foreslå at formuleringen bliver: “Den personlige assistent skal bistå en person med en funktionsnedsættelsen med funktioner, der følger af eller knytter an til beskæftigelsen, og som den pågældende på grund af funktionsnedsættelsen har behov for særlig personlig assistance til.”

Vi er imidlertid meget kede af, at lovudkastet begrænser retten til at få bevilget personlig assistent til personer med en varig funktionsnedsættelse.

Vi vil foreslå at begrebet funktionsnedsættelse erstattes af det bredere begreb: nedsat funktionsevne eller funktionsevnenedsættelse, idet man godt kan have en nedsat funktionsevne, uden at der kan peges på en specifik kropslig funktionsnedsættelse.

Allerhelst ser vi, at personer med en betydelig funktions(evne)nedsættelse bliver inkluderet uanset om den nedsatte funktionsevne er af midlertidig, periodisk, længerevarende eller varig karakter.

Som minimum kan ordene: “varig og betydelig funktionsnedsættelse” i § 4 og i § 5, stk. 2 erstattes af ordene: “betydeligt og længerevarende eller periodisk nedsat funktionsevne”, som absolut minimum: “betydeligt og længerevarende nedsat funktionsevne”.

Udvides målgruppen med en sådan formulering er det LAP’s skøn, at tildelingerne på det psykosociale handicapområde alene vil udgøre mellem 300 og 400 om året.

Vi tager skarpt afstand fra, at det af bemærkningerne i lovudkastet fremgår, at personer der pådrager sig en depression, ikke er indbefattet. For mange mennesker er depressioner et periodisk forekommende og ofte længerevarende problem, som i høj grad kan opleves som et alvorligt handicap i forhold til arbejdsmarkedet, og kræve særlig personlig assistance af social og emotionel art.

Vi finder det i øvrigt urimeligt, at de eksempler på en personlig assistents opgaver, der gives i bemærkningerne til de enkelte bestemmelser i så ringe udstrækning udfolder de former for assistance af kollegial, social og emotionel art, man kan have brug for, hvis man er ramt af en psykisk lidelse/ et psykosocialt handicap. Vi tilskriver manglerne, at de forsøg der er foregået i DSI regi kun i meget ringe omfang har inkluderet personer med psykiske lidelser. Projektet “Borgere med en psykisk lidelse – en udfordring for arbejdsmarkedet”, som LAP for nylig har igangsat for midler fra Arbejdsmarkedsstyrelsen handicappulje, vil nærmere kunne belyse området, når de første resultater foreligger inden for de nærmeste uger.

Note: Der kan ifølge internationale regler og anbefalinger ikke herske tvivl om, at de begrænsninger for deltagelse i samfundslivet, man kan møde, som følge af at man er eller har været ramt af en psykisk lidelse, kan betragtes som et handicap. I international sammenhæng har begrebet “psychosocial disability” – psykosocialt handicap efterhånden vundet almindelig anerkendelse vedrørende sådanne former for handicap.

Begrebet “psykosocialt handicap” har den åbenlyse fordel, at det i modsætning til begrebet “psykisk handicap” ikke indebærer en uhensigtsmæssig sammenblanding af personer med udviklingshæmning og personer, hvis handicap hænger sammen med en psykisk lidelse.

Der er her i landet en tendens til at personer med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i – eller stilles ringere end andre handicapgrupper ved udmøntningen af lovgivning, der sigter på at stille borgere med handicap lige med andre borgere.

Med venlig hilsen

Karl Bach Jensen
Udviklingskonsulent i LAP

Socialministeriet
Departementet
Holmens Kanal 22
1060 København K

17. november 2006

Vi har i LAP, Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere, med tilfredshed konstateret, at ministeriet i et vist omfang har imødekommet de ønsker, både LAP og Rådet for Socialt Udsatte har fremsat om ”At der udarbejdes en fælles vejledning vedr. servicelovens bestemmelser om tilbud til personer med et handicap og til socialt udsatte” (citat fra Rådets årsrapport 2006).

På nogle områder er det tydeligt, at ambitionsniveauet over for målgrupper, der traditionelt henregnes under lovens begreb ”voksne med særlige sociale problemer” eller til vejledningens kategori ”socialt udsatte voksne”, er blevet højnet. Dette gælder f.eks. beskrivelsen af aktivitets- og samværstilbud. På andre områder er det imidlertid tydeligt, at ”nissen er flyttet med”, ved at man i det nye udkast til vejledninger har bevaret en urimelig forskel på, hvor ambitiøst de samme lovbestemmelser tolkes, når det gælder personer med særlige sociale problemer sammenlignet med personer med (betydelig og evt. varigt) nedsat funktionsevne (handicap). Dette gælder f.eks. i beskrivelsen af socialpædagogisk bistand, og hvad angår handleplaner.

Hvad angår beskrivelsen af den sociale service over for personer med en psykisk lidelse (sindslidende), konstaterer vi, at der i vejledningsmaterialet hersker en meget forvirrende mangel på konsistens. En mangel på konsistens, der efter vores opfattelse ikke har nogen faglig eller saglig begrundelse, men repræsenter et forsøg på at tolke lovens bestemmelser, sådan at vejledningen på en uambitiøs måde kommer til at repræsentere mindste fællesnæver for, hvordan kommuner og amter hidtil har udmøntet lovens bestemmelser over for personer med det, vi i LAP gerne så betegnet som mennesker med periodiske, midlertidige eller længerevarende psykosociale handicap.

Eksempler på manglende konsistens:

Sindslidende inkluderes i kategorien personer/mennesker med nedsat funktionsevne:

• I vejledning nr. 1, pkt. 43 om målgrupper for rådgivning. Dog nævnes personer med spiseforstyrrelser under kategorien mennesker med særlige sociale problemer.
• I vejledning nr. 5, pkt. 76 ff. Her nævnes sindslidelser som et eksempel på en varigt nedsat funktionsevne, hvis konsekvenser for den enkelte kan være af indgribende karakter i den daglige tilværelse, så der kan ydes dækning af nødvendige merudgifter.
• I vejledning 4, pkt. 120 inkluderes vanskeligt stillede sindslidende og psykisk syge misbrugere (”dobbeltdiagnoser”) [der skal vel stå: ”mennesker med dobbeltdiagnoser”!] i kategorien: personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat funktionsevne og behov for omfattende hjælp skal tilbydes længerevarende bo-ophold.
• På grund af den inkonsistente terminologi er det f.eks. uklart, hvem der ifølge vejledning 4, pkt. 238 (personer med betydeligt nedsat funktionsevne) er indbefattet af retten til at få udgiften til befordring betalt, når de er visiteret til aktivitets- og samværstilbud.

Sindslidende ekskluderes fra kategorien personer/mennesker med nedsat funktionsevne og stilles dermed ringere end de ellers ville have været:

• I vejl. 1, pkt. 10, omhandlende lovens målgrupper, regnes mennesker med funktionsnedsættelse på grund af (de psykiatriske diagnoser) ADHD og autisme med under begrebet nedsat funktionsevne, hvorimod sindslidende rubriceres under ”mennesker med særlige sociale problemer der lever på kanten af samfundet eller som er truede af social udstødelse” sammen med bl.a. spiseforstyrrede, voldsramte og mennesker med senfølger efter overgreb og mennesker, der har forsøgt selvmord. En kategorisering de fleste repræsentanter for de her nævnte grupper nok gerne ville have sig frabedt, hvis de blev spurgt. Det er i øvrigt problematisk at bilag x og bilag xx, der skal beskrive principper for tildeling af støtte til mennesker med nedsat funktionsevne, henholdsvis give en beskrivelse af socialt udsatte grupper, ikke er med i høringsmaterialet.
• I vejl. 1, pkt. 84 og 85 er borgere med ”svære sindslidelser” sammen med hjemløse og misbrugere udskilt fra gruppen handicappede, hvilket betyder at der på trods af de meget positive fælles beskrivelser af indhold i stk. 87 stadigvæk signaleres en forskellighed i ambitionsniveau, idet det kun er i forhold til handicappede, man har lagt op til at der skal gøres en indsats for at borgeren kan udvikle en positiv identitet og mestre en aktiv livsudfoldelse i samspil med andre. Hvorfor ikke lade den ambition gælde alle, der skal have tilbudt en handleplan?
• Vejledning 2, pkt. 167 – 172 beskriver mulighederne for socialpædagogisk bistand. Pkt 172 gentager i forhold til ”udsatte grupper” en del af det, der beskrives i forhold til personer med nedsat funktionsevne i stk. 168, men bl.a. med den væsentlige forskel, at der ikke nævnes noget om at opnå og fastholde egen identitet samt opnå en mere aktiv livsudfoldelse, ligesom der heller ikke som for personer med betydeligt nedsat funktionsevne lægges op til at bistanden kan bestå i ledsagelse til individuelle og fælles aktiviteter. Ved at blive nævnt i stk. 172 er sindslidende tilsyneladende ekskluderet fra kategorien personer med betydeligt nedsat funktionsevne over for hvem ordningen med socialpædagogisk bistand altså tolkes langt mere ambitiøst. Det mest oplagte ville være helt at udelade pkt. 172 og udvide hele pkt. 168 – 171 til også at inkludere personer med særlige sociale problemer.
• I vejledning nr. 5, pkt. 21 ekskluderes ”personer med nedsat funktionsevne som følge af sindslidelse eller sociale årsager” eksplicit fra ledsageordningen, selv om denne ordning kunne være meget relevant at tilbyde over for nogle alvorligt ramte psykiatribrugere/sindslidende. Diskriminationen bliver sat i relief, når der yderligere, som nævnt, lægges op til at heller ikke den socialpædagogiske bistand skal kunne ydes som ledsagelse over for sindslidende m.fl. ”socialt udsatte”.

Da sindslidende i flg. Pkt. 43 i vejledning nr. 1 henregnes til gruppen: mennesker med nedsat funktionsevne og som følge deraf implicit må være medregnet i uddybningen pkt. 47 (som også omhandler rådgivning) er det ulogisk og inkonsistent, når det i pkt. 48 anføres at den opsøgende virksomhed fx er nødvendig i forhold til sindslidende – herunder sindslidende med misbrugsproblemer. Problemet kan løse ved at indsætte ordet ”nogle” foran sindslidende i pkt. 48.

Vi er i LAP klar over, at inkonsistensen i vejledningernes terminologi i forhold til forskellige målgrupper også til dels hænger sammen med en problematisk sprogbrug i selve serviceloven. En række ydelser forudsætter, at ens funktionsevne ikke bare er betydeligt, men også varigt nedsat. Som vi ser det, kan en midlertidigt eller periodisk nedsat psykosocial funktionsevne ofte her og nu opleves som lige så invaliderende som en varigt nedsat funktionsevne. Kravet om varighed af den nedsatte funktionsevne kan være med til at kronificere personer, der, hvis en bestemt indsats blev tilbudt på et tidligere tidspunkt, ville have større mulighed for at gennemløbe en personlig recoveryproces. Begrebet ”varigt nedsat psykisk funktionsevne” er i det hele taget problematisk at anvende når det gælder personer med psykiske lidelser og/eller misbrug. Hvor langvarig skal den nedsatte funktionsevne have været, før man anses for at være så hårdt ramt, at de mere omfattende ydelser skal tilbydes?

Ønsker man ikke fra Socialministeriets side – i modsætning til praksis i Beskæftigelsesministeriet – at inkluder mennesker med psykiske lidelser i sit handicapbegreb, kunne man modernisere vejledningen ved konsekvent at anvende begrebet nedsat funktionsevne og helt undlade at anvende ordet handicap i tekst og overskrifter. Ordet handicap forekommer jo netop ikke i selve serviceloven.

Yderligere bemærkninger

I vejl. 4, pkt. 110 anfører, at adgangen til at etablere og drive døgnhuse med behandlings[under]støttende rammer til personer med sindslidelser nu er indeholdt i sundhedslovens § 75. Vi skal gøre opmærksom på, at den paragraf hvorunder det i henhold til bemærkningerne til sundhedsloven nu er § 74, hvori det i stk. 2 hedder: ”Til en regions sygehusvæsen hører regionens egne sygehuse og tilknyttede behandlingsinstitutioner m.v.” Vi har imidlertid i LAP en begrundet frygt for, at den udvikling hvor sygehusafdeling blev erstattet af døgnhuse nu vil stoppe, og at eksisterende døgnhuse risikerer at blive afviklet med en så usynlig lovhjemmel. En udvikling der gør det ekstra påkrævet at midlertidige opholdsmuligheder udvikles i kommunerne. Meget prisværdigt er kommunernes mulighed for at tilbyde akutbolig til personer med sindslidelser nævnt som en mulighed i vejl. 4, pkt. 112, og forpligtelsen til at tilbyde ophold med behandlingsunderstøttende rammer omtalt i pkt. 115. Her kunne vi godt ønske, at man, som det er tilfældet i de overordnede bemærkninger til forslaget om lov om social service under omtalen af det regionale leverandøransvar, specificerede, at der er en pligt til at levere ”tilbud til sindslidende med omfattende behov for hjælp, pleje og omsorg eller psykosocial behandling af længerevarende karakter”, ligesom vi kunne ønske at man i samme vejlednings stk. 217 udvider eksemplificeringen vedr. tilbud af behandlingsmæssig karakter, med at der også kan være tale om ”psykosocial behandling”.

I vejl. nr. 1, pkt. 72 omtales behov for at sikre samarbejde, der både involverer socialsektor og sundhedssektor under overskrifterne: Brugerinddragelse. Brugerråd/brugerbestyrelser. Punktet virker malplaceret under de overskrifter, og i øvrigt mener vi, det bør understreges at der principielt ikke må udveksles oplysninger om borgeren mellem social- og sundhedssektor med mindre denne har givet sit samtykke hertil. Noget tilsvarende gør sig gældende, når man i samme vejledning pkt. 81 i forbindelse med handleplaner omtaler behov for koordinering med andre forvaltningsgrene, som fx psykiatriske sygehusafdelinger og distriktspsykiatri. Som det i flg. pkt. 85 er tilfældet på stofmisbrugsområdet, bør det også her præciseres at det er nødvendigt at indhente samtykke til de konkrete henvendelser til andre myndigheder. Der er blandt psykiatribrugere en udbredt oplevelse af at handleplaner skrives og anvendes på en formynderisk og uacceptabel måde, og at en overdreven koordinering mellem social- og sundhedssektor netop kan være med til at øge denne oplevelse af formynderi. Der er således grund til at advare imod tendenser hvor handleplaner i henhold til serviceloven bliver underlagt eller lægger sig tæt op ad lægelige behandlingsplaner.

I omtalen af støtte- og kontaktpersonsordningen i vejl. 5 vil vi foreslå en tilføjelse om, at det også er en del af formålet med ordningen at ”oplyse og bevidstgøre den enkelte bruger om dennes muligheder og rettigheder” og at en af de opgaver SKP’en kan varetage er at fungere som bisidder for brugeren og løse advokerende opgaver for/med denne.

1. Vi har tidligere over for ministeriet i Høring om ønsker til ændring af lovgivningen vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling, 11. april i årgjort rede for disse synspunkter:

”LAP vil gerne pege på den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap i dansk lovgivning vedr. ligestilling og ikke-forskelsbehandling af personer med handicap.

Der kan ifølge internationale regler og anbefalinger ikke herske tvivl om, at de begrænsninger for deltagelse i samfundslivet, man kan møde, som følge af at man er eller har været ramt af en psykisk lidelse, er at betragte som et handicap. I international sammenhæng har begrebet ”psychosocial disability” – psykosocialt handicap efterhånden vundet almindelig anerkendelse vedrørende sådanne former for handicap. Et psykosocialt handicap kan være affødt af såvel længerevarende, som periodisk midlertidig eller forbigående nedsættelse af eller begrænsning i ens psykiske/psykosociale funktionsevne og/eller de med psykiske lidelser forbundne fordomme. Begrebet ”psykosocialt handicap” har den åbenlyse fordel, at det i modsætning til begrebet ”psykisk handicap” ikke indebærer en uhensigtsmæssig sammenblanding af personer med udviklingshæmning og personer hvis handicap hænger sammen med en psykisk lidelse.

Der er her i landet en tendens til at personer med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i – eller stilles ringere end andre handicapgrupper ved udmøntningen af – lovgivning, der sigter på at stille borgere med handicap lige med andre borgere.

I den overordnede handicappolitik viser den mangelfulde inklusion af borgere med psykosociale handicap sig fx ved at gruppens forhold er fraværende i regeringens handicappolitiske redegørelser, og ved at forholdene for mennesker med psykiske lidelser i Socialministeriet henhører under enheden for socialt udsatte frem for under handicapenheden.

Eksempler på, at borgere med psykosociale handicap helt udelukkes fra at få del i lovgivningen, er: ”Lov om kompensation til handicappede i erhverv” og bestemmelserne om personlig ledsagelse (§ 78) i ”Lov om social service”. En række bestemmelser møntet på ”personer med varigt nedsat funktionsevne” eller ”varigt nedsat arbejdsevne” i social-, pensions-, arbejdsmarkeds- og SU-lovgivningen betyder desuden, at personer, der er ramt af en psykisk lidelse, først bliver indbefattet af bestemmelserne i det øjeblik, deres lidelse har antaget en kronisk karakter. Sådanne begrænsninger i lovgivningen er ofte en barriere for at give den fornødne hjælp m.h.t. omsorg, støtte og økonomisk sikkerhed, der kan være en afgørende faktor for en persons deltagelsesmuligheder og recoveryproces.”

Vi skal opfordre til, at disse barrierer i lovgivningen og i den førte handicappolitik bliver analyseret nærmere og søgt overvundet.

Specifikt skal vi opfordre til:

• at Socialministeren/-ministeriet i forbindelse med den forestående kommunalreform udarbejder én fælles vejledning til ”Lov om social service” for henholdsvis børn/unge og for voksne med særlige behov.

Med venlig hilsen

LAP – Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere 
Eva Rasmussen
sekretariatsleder